$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
2022/04/04
21236

女性

不明

2021/07

21238 34歳 男性

2022

不明
不明

2021/07
未記入
未記入
2021/07
2021/07
2021/07
2021/07
未記入
2021/07
2021/07
2021/07
2021/07
2022/07
2022/07
2022/07
2022/07

不明

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT8584

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

21242 88歳 女性

2022

2022
2022
2022
2022
2022
2022

不明

21243 34歳 男性

不明

未記入

不明

21244 70歳 男性

不明

未記入

不明

不明

未記入
未記入
未記入

21248 12歳 女性

2022/09/06

1

不明

21251 50歳代 女性

不明

21252

不明

男性

2021/08/02

21254 60歳 女性

2022/08/26

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

ギラン・バレー症候群

γ

4

病歴、検査結果とも不明な情報が多
い。

１型糖尿病（１型糖尿病）

未記入

未回復

-

-

-

-

頭痛（頭痛）
頚部痛（頚部痛）
筋肉痛（筋肉痛）
易刺激性（易刺激性）
異常感（異常感）
全身症状（全身症状）
ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（ヘノッホ・シェーン
ライン紫斑病）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

ファイザー

99999

ファイザー

99999

未記入

軽快

-

-

-

-

ファイザー

99999

髄膜炎（髄膜炎）

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心膜炎

γ

4

-

-

-

黄斑浮腫
末梢静脈疾患
視力低下
網膜血管障害

γ
γ
γ
γ

未記入

不明

頭痛（頭痛）
腹痛（腹痛）
口腔咽頭痛（口腔咽頭痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
発熱（発熱）
てんかん（てんかん）
けいれん（痙攣発作）
発熱（発熱）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
溶血（溶血）
着色尿（着色尿）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
血小板減少症（血小板減少症）
自己免疫性溶血性貧血（自己免疫性溶血性貧血）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09/08
2022/09/08

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
回復
回復

未記入
2022/10/05

不明
回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快
軽快
軽快

心膜炎（心膜炎）

未記入

関節炎（関節炎）
関節痛（関節痛）
運動低下（運動性低下）
黄斑浮腫（黄斑浮腫）
末梢静脈疾患（末梢静脈疾患）
視力障害・低下（視力低下）
網膜血管障害（網膜血管障害）
網膜静脈閉塞（網膜静脈閉塞）

未記入
未記入
未記入
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

FN2723

モデルナ

99999

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT9319

0

関節痛
関節炎
異常感覚
分節ヒアリン血管炎
疼痛
四肢痛
皮膚疼痛
発疹
血管炎
末梢性ニューロパチー
疾患進行
皮膚潰瘍

-

発熱（発熱）

不明

-

-

99999

158

-

-

ファイザー

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
スパイクバックス筋注
（起源株）
コミナティ筋注（起源
株）

-

専門家の意見

-

不明

1

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

不明
不明
不明
不明
軽快

99999

不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

ファイザー

4

未記入
未記入
未記入
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26
2022/08/26

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
回復
回復
回復
回復

コミナティ筋注（起源
株）

2022/09/26
2022/09/26

未記入

2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/10/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14

不明
不明

不明

495

21250 30歳代 女性

未記入
未記入

転帰内容

結腸癌（結腸癌）
発熱（発熱）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）

516

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
血管炎（血管炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
関節炎（関節炎）
関節痛（関節痛）
疼痛（疼痛）
四肢痛（四肢痛）
皮膚疼痛（皮膚疼痛）
異常感覚（異常感覚）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
皮膚潰瘍（皮膚潰瘍）
疾患進行（疾患進行）
分節ヒアリン血管炎（分節ヒアリン血管炎）
体位性めまい（体位性めまい）
頭痛（頭痛）
気分障害（気力低下）
倦怠感（倦怠感）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
接種部位硬結（ワクチン接種部位硬結）
接種部位熱感（ワクチン接種部位熱感）
接種部位腫脹（ワクチン接種部位腫脹）
びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫第４期（びまん性大
細胞型Ｂ細胞性リンパ腫第４期）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻）

転帰日

コミナティ筋注（起源
株）

2022/09/22

21253

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

2021/05/19
2022/04/21

男性

コミナティ筋注（起源
株）

2021/04/28
21249 38歳

99999

コミナティ筋注（起源
株）

2021/05/01

2022/02

ファイザー

99999

2021/04/30

21247 54歳 女性

99999

ファイザー

21241 59歳 男性

2022/02
2022/02
2022/02
2022/02
2022/02
未記入
2022/09/07
2022/09/07

ファイザー

コミナティ筋注（起源
株）

2022/06
2022/06
2022/06

未記入

99999

不明

2022/04/28

不明

ファイザー

99999

21240 40歳 女性

症状名（PT名）

ロット番号

ファイザー

不明

21246 50歳代 女性

製造販売業者

コミナティ筋注（起源
株）

21239 84歳 女性

女性

同時接種

不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

21245

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明
2022/08
2022/08

不明

21237 56歳 女性

接種から
発生までの
日数

24

不明
不明
不明
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
回復

-