$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

20992 94歳 女性

2022/07/12

2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
未記入
2022/07/12
2022/07/12
未記入
2022/07/12
2022/07/12
未記入
未記入
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12

20995 88歳 女性

2022/09/02

未記入

不明
21000 72歳 女性

不明

2022/08/13

21002 61歳 男性

2022/08/12

2022/08/13
2022/08/13

不明

未記入

不明

21011 20歳 男性

2022/03/10

21012 90歳 女性

2022/08/24

21016 88歳 女性

2021/06/07
2021/07/30

21018 40歳代 男性
2021/08/20

2022/07/26
2022/07/26

製造販売業者

ロット番号

症状名（PT名）

ファイザー

FM7534

心肺停止（心停止）
心室細動（心室細動）
心筋梗塞（心筋梗塞¦急性心筋梗塞）
頭痛（頭痛）
冠動脈狭窄（冠動脈狭窄）
悪心・嘔吐（悪心¦嘔吐）
転倒（転倒）
ストレス（ストレス）
発熱（発熱）
意識消失（意識消失）
胃腸炎（胃腸炎）
胃腸障害（胃腸障害）
運動低下（運動性低下）
歩行不能（歩行不能）
冷感（冷感）
悪寒（悪寒）

ファイザー

99999

低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
組織球性壊死性リンパ節炎（組織球性壊死性リンパ節
炎）
頚部痛（頚部痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
疾患再発（疾患再発）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
意識消失（意識消失）
心不全（心不全）
腎機能障害・腎不全（腎不全）
胸部不快感（胸部不快感）
心機能障害（心機能障害）
尿量減少（尿量減少）

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP8544

14

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）

ファイザー

99999

血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）

ファイザー

99999

血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FK0595

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/14
2022/03/14
未記入
2022/03/16
未記入
未記入
2022/03/10
2022/08/25
2022
2022
2022/08/24
未記入
未記入
未記入
未記入

コミナティ筋注（起源
株）

同時接種

0

不明

不明
21009 10歳代 男性

不明

2022/08/13
2022/08/16
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/16
2022/09
2022/09
未記入
2022/09
2022/08/26
2022/09
2022/09

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

不明

不明
21005 79歳 女性

0

不明

不明

21001 12歳 男性

接種から
発生までの
日数

不明

0

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
340
株）
361

21022 14歳 女性

2022/03/12

2022/03/16
2022/03/15
2022/03/16
2022/03/15
2022/03/15

3

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN2723

21023 16歳 男性

2022/05/27

2022/05/28
2022/05/28
2022/05/28
2022/05/28
2022/05/28

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT9319

ウイルス性心筋炎（ウイルス性心筋炎）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
肺うっ血（肺うっ血）
心筋炎（心筋炎）
胸痛（胸痛）
動悸（動悸）
トロポニン増加（トロポニン増加）
浮腫（浮腫）
炎症（炎症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
関節痛（関節痛）
運動低下（運動低下）
高体温症（高体温症）
筋肉痛（筋肉痛）
胸膜心膜炎（胸膜心膜炎）
胸膜炎（胸膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心タンポナーデ（心タンポナーデ）
コロナウイルス感染（コロナウイルス感染）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
コロナウイルス感染（コロナウイルス感染）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（慢性炎症性脱
髄性多発根ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
起立性低血圧（起立性低血圧）
体位性めまい（体位性めまい）
頭痛（頭痛）
浮動性めまい（浮動性めまい）
倦怠感（倦怠感）

12

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

急性心筋梗塞
心停止
冠動脈狭窄
頭痛
転倒
心筋梗塞
発熱
悪心
ストレス
心室細動
嘔吐

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

心筋炎

γ

4

未記入

回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
後遺症あり
未回復
不明
軽快
不明
回復
回復
回復

-

-

-

-

心筋炎

γ

1

関節痛

γ

心膜炎
胸膜心膜炎

γ
γ

2
2

2022/08
2022/08

回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

ギラン・バレー症候群

γ

4

症状発現から28日以降の経過に関する
情報に乏しい。単相性の経過でないこ
とが示唆されており、GBSではない
（CIDPである）可能性が高い。

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-