$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

21132 75歳 男性

2021/08/04

2021/08
2021/08
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16

不明

21133

不明

未記入

不明

男性

21134 97歳 女性

2021/08/10

21135 74歳 女性

不明

21136 63歳 男性

不明

21137

2021/09/17

男性

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/09/17
2021/09

不明
21138

男性

不明

2022/09
2022/09
未記入

不明

ファイザー

99999

発熱（発熱）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

心不全（心不全）
血圧上昇（高血圧）
意識消失（意識消失）
発熱（発熱）
四肢痛（四肢痛）
視神経炎（視神経炎）
関節痛（関節痛）
血圧上昇（血圧上昇）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明
不明

不明
不明

不明

21144 60歳 男性

不明

21145 15歳 男性

2022/08/17

不明
21146

女性

不明

未記入
未記入
2022/04/23

2021/05/28

2021/06/14

21148 79歳 女性

2022/08/02

2022/08/04
未記入
未記入
2022/05/03
2022/05/03
2022/05
2022/05
2022/05/02
2022/05/02
2022/05
2022/02
2022/02/13
2022/02
2022/02

21150 63歳 女性

2022/05/01

21151 74歳 女性

2022/02/10

21152 37歳 女性

不明

未記入

不明

未記入
未記入
未記入
未記入

21153 45歳 男性

コミナティ筋注（起源
株）

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

不明
不明
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
未回復
不明
不明
不明
軽快
不明
不明

心不全

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

閃輝暗点（閃輝暗点）

未記入

未回復

-

-

-

-

網膜症（網膜症）

未記入

回復

-

-

-

-

モルフェア（モルフェア）
強皮症（強皮症）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
紫斑（紫斑）
浮腫（浮腫）
状態悪化（状態悪化）
末梢腫脹（末梢腫脹）
心不全（心不全）
誤った投与経路（誤った製品適用経路）
感染（感染）
発熱（発熱）
多発ニューロパチー（多発ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
関節痛（関節痛）
四肢痛（四肢痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/18
2022/08

-

-

-

-

心不全

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
未回復
未回復
回復
回復

ファイザー

FK0108

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT7280

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

ファイザー

99999

顔面神経麻痺（顔面麻痺）

未記入

不明

-

-

-

-

ファイザー

FR1790

けいれん（痙攣発作¦間代性痙攣）

2022/08/06

回復

-

-

-

-

不明
不明

-

-

-

-

排尿困難
ギラン・バレー症候群
倦怠感
筋力低下
感覚鈍麻
ワクチン接種部位疼痛

γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

1
不明
不明

0

0

21147 84歳 女性

不明

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

2022/04/23

21149 72歳 男性

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

未記入

21143 75歳 女性

コミナティ筋注（起源
株）

不明

未記入

2021/05/25

転帰日
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明

21142 93歳 男性

症状名（PT名）

ロット番号

視神経脊髄炎（NMO）（視神経脊髄炎スペクトラム障
害）
多発ニューロパチー（多発ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻¦感覚障害）
両麻痺（両麻痺）

不明

2021/10/04

製造販売業者

99999

21140 18歳 女性

21141 47歳 男性

同時接種

ファイザー

21139 60歳代 女性

2021
2022
2021
2022
2021/11/14
2021/10/18
2022
2021/05/26
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/18
2022/08/18
2022/08/17
2022/08/17

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
17
株）
コミナティ筋注（起源
2
株）
不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN9605

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FK0595

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

急速進行性糸球体腎炎（急速進行性糸球体腎炎）
抗好中球細胞質抗体陽性血管炎（抗好中球細胞質抗体陽
性血管炎）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
排尿障害（排尿困難）
倦怠感（倦怠感）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
パーキンソン病（パーキンソン病）
無力症（無力症）
歩行障害（歩行障害）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
フォークト・小柳・原田病（フォークト・小柳・原田
病）
ぶどう膜炎（ぶどう膜炎）
フォークト・小柳・原田病（フォークト・小柳・原田
病）
頭痛（頭痛）

17

未記入
未記入
2022/08/08
2022/08/08
2022/08/08
2022/08/08
2022/08/08
2022/08/08
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

2

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
回復
回復

-

-

-

-