$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
16179 15歳 男性

16558 18歳 男性

2021/10/26

2021/10/29
2021/10/29

2021/11/08

2021/11/10
2021/11/09
2021/11/09
2021/11/10
2021/11/09
2021/11/10
2021/11/09
2021/11/09
2021/11/11
2021/11/10
未記入
2021/11/10
2021/11/11
2021/11/11
2021/11/11

16902 19歳 男性

2021/11/06

17003 20歳代 女性

不明

17020 20歳代 女性

2021

17021 40歳代 男性

不明

17027 60歳代 女性

不明

17038 61歳 女性

2021/08/10

17047 86歳 男性

2021/06/24

17082 15歳 女性

2021/09/09

17283 40歳 女性

2021/10/21

17341 24歳 女性

2021/12/04

2021/11/24
2021/11/22
2021/11/22
2021/11/29
2021/11/22
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021
2021
2021
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/08/14
2021/08/11
2021/08/10
2021/08/14
2021/08/14
2021/07/21
2021/06/26
2021/06/26
2021/06/26
2021/06/26
2021/06/26
2021/06/26
2021/06/29
2021/06/26
2021/09/10
2021/09/10
2021
2021/11
2021
2021/11/08
2021
2021
2021
2021/11
2021
2021
2021/12/04
2022/01/06
2021/12/04
2021/12/06
2021/12/09
2021/12/04
2021/12/04
未記入

接種から
発生までの
日数

3

1

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）

同時接種

製造販売業者

ファイザー

ファイザー

ロット番号

FJ1763

FH3023

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FC8736

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FC3661

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FF3620

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FF2018

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FL1839

16

0

症状名（PT名）
心膜炎（心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎¦心筋心膜炎）
頚部痛（頚部痛）
四肢痛（四肢痛）
胸部不快感（胸部不快感）
悪寒（悪寒）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
心電図異常（心電図異常）
心電図ＳＴ部分上昇（心電図ＳＴ部分上昇）
トロポニン増加（トロポニン増加）
血中クレアチンホスホキナーゼＭＢ増加（血中クレアチ
ンホスホキナーゼＭＢ増加）
肝酵素上昇（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
味覚消失（味覚消失）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
麻疹（麻疹）
多形紅斑（多形紅斑）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
水疱（水疱性皮膚炎）
斑（斑）
麻疹様発疹（麻疹様発疹）
麻疹（麻疹）
麻疹様発疹（麻疹様発疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
麻疹（麻疹）
麻疹様発疹（麻疹様発疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
麻疹（麻疹）
麻疹様発疹（麻疹様発疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
静脈性血管瘤（静脈性血管瘤）
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
血圧低下（血圧低下）
単麻痺（単麻痺）
ジスキネジア（ジスキネジア）
視床梗塞（視床梗塞）
運動低下（運動性低下）
握力低下（握力低下）
歩行障害（歩行障害）
複視（複視）
ラクナ梗塞（ラクナ梗塞）
脳梗塞（脳梗塞）
シェーグレン症候群（シェーグレン症候群）
発熱（発熱）
高体温症（高体温症）
脱毛症（脱毛症）
不眠症（不眠症）
そう痒症（そう痒症）
睫毛眉毛脱落症（睫毛眉毛脱落症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹¦紅斑）
皮膚乾燥（皮膚乾燥）
状態悪化（状態悪化）
過敏症（過敏症）
湿疹（湿疹）
角膜炎（角膜炎）
近視（近視）
眼痛（眼痛）
角膜異常（角膜障害）
視力障害・低下（視力障害）
眼の障害（眼の障害）
眼症状（眼症状）
点状角膜炎（点状角膜炎）

4

未記入
2021/10/30

軽快
回復

心筋炎
心膜炎

γ
γ

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
1
4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/12/07
2021/12/07
未記入
2021/12/07
2021/12/07
2021/12/07
2021/12/07

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

心筋炎
心筋心膜炎

γ
γ

4
4

未記入
未記入
2022/03/23
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021
2021
2021
未記入
未記入
未記入
2021
2021
2021
未記入
2021/08/19
2021/08/19
2021/08/19
2021/08/19
2021/08/19
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
未回復
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
未回復
未回復
不明
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

ギラン・バレー症候群

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

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-

-

-

-

-

-

-

-

アナフィラキシーショッ
γ
ク

4

アナフィラキシーと判断した時点の身
体及びバイタル所見、また遅発性アナ
フィラキシーと判断した判断根拠が不
明であることから、評価は困難であ
る。

-

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転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見