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令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和5年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
病院票
※この病院票は、病院の開設者・管理者の方に、貴施設における後発医薬品の採用状況やお考えについてお伺いするものですが、開
設者・管理者が指名する方にご回答いただいても結構です。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※特に断りのない場合は、令和5年●月●日現在の状況についてご記入ください。
※数値を入力する設問で、「小数点以下第１位まで」と記載されている場合は、小数点以下第２位を四捨五入してご記入ください。
記載されていない場合は、整数をご記入下さい。
※災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

０．あなたご自身についてお伺いします（令和5年●月１日現在）
。
①性別 ※○は１つ
②年代 ※○は１つ
③開設者・管理者の別
※○は１つ

1. 男性
1. ～20代以下

2. 女性
3. 40代
4. 50代

2. 30代

1. 開設者・管理者
3. その他（具体的に：

5. 60代以上

2. 薬剤部責任者
）

１．貴施設の状況についてお伺いします（令和5年●月１日現在）
。
①所在地
②開設者注１ ※○は１つ

（
1. 国
5. 医療法人

）都・道・府・県
2. 公立
3. 公的
6. その他の法人
7. 個 人

4. 社会保険関係団体

注１： 国立 （国、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究センター、
独立行政法人地域医療機能推進機構）
公立 （都道府県、市町村、地方独立行政法人）
公的 （日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会）
社会保険関係 （健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合）
医療法人 （社会医療法人は含まない）
その他の法人 （公益法人、学校法人、社会福祉法人、医療生協、会社、社会医療法人等、その他の法人）

西暦（

③開設年

1. 内科
2. 外科
5.
皮膚科
6. 泌尿器科
④標榜診療科
10. 放射線科
※ あ て は ま る 番 号 9. 耳鼻咽喉科
すべてに○
13. 麻酔科
14. 救急科
17. その他（具体的に：
【前記④で「1.内科」と回答した方にお伺いします。】

）年
精神科

3.
7. 産婦人科・産科
11. 脳神経外科
15. 歯科・歯科口腔外科

4.
8.
12.
16.

小児科
眼科
整形外科
リハビリテーション科
）

④-1 内科の詳細 ※あてはまる番号すべてに○

1. 腎臓内科
2. 血液内科
5. 消化器内科
6. 呼吸器内科
【前記④で「2.外科」と回答した方にお伺いします。】

3. リウマチ内科
7. 循環器内科

4. 糖尿病内科
8. 1～7に該当なし

④-2 外科の詳細 ※あてはまる番号すべてに○

1. 呼吸器外科

2. 心臓血管外科

3. 乳腺外科

4. 気管食道外科

5. 消化器外科

6. 肛門外科

7. 小児外科

8. 1～7に該当なし

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