保険薬局票
【すべての方にお伺いします。】
⑥医療機関から患者の退院時サマリーを受け取ったことがありますか。 ※〇は１つ

1.

ある

2.

ない

【⑥で「1. 受け取ったことがある」と回答した場合】
⑥-1 退院時サマリーのうち特に必要な情報は何ですか。 ※あてはまる番号すべてに○
1.

退院時診断

2.

4.

主訴又は入院理由

7.

アレルギー・不適応反応

3.

デバイス情報

5. 入院までの経過（現病歴、既往歴、入院時現症等）

6.

入院経過（投与薬剤の変化理由等）

手術・処置情報

8. 退院時状況（身体状況、活動度、認知機能、嚥下機能等）

9.

退院時使用薬剤情報

10.

退院後方針

11. 検査値

12. 薬剤管理（本人又は家族、カレンダー管理等）

13.

その他（

）

【すべての方にお伺いします。】
⑦他職種への情報提供について a.提供の有無 b.提供した内容を教えてください。 （a.○は 1 つだけ
○）.
a.提供の有無

b.あてはまる番号すべてに

b.提供した内容

1)医師

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

2)歯科医師

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

3)看護師

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

4)管理栄養士

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

5)PT/OT/ST

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

6)ケアマネジャー

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

7)介護士

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

8)生活相談員

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

1.あり

2.なし

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

9)その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿

）

【b.提供した内容】の選択肢
１.患者の服薬状況に合わせた処方提案

２.薬物療法に関する助言

４.麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
６.夜間休日を含む緊急時の医薬品の提供

３.服薬状況の確認と残薬の整理

５.医療材料、衛生材料の提供

７.麻薬の供給

８.医師の指示とおりの服用が難しい場合の対応策の提案（お薬カレンダー、飲みにくい錠剤を粉砕、一包化等）
９.服用薬の副作用に関する情報提供

10.輸液等において薬剤の調製に関する助言

１１． その他
①医療機関との連携について、診療報酬改定の良い影響、問題点等がございましたら、ご記入ください。
（良い点）

（悪い点）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和５年●月●日（●）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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