ID 番号：

診療所票

３．薬局との連携状況についてお伺いします。
① 医薬品の処方・薬局での調剤後のフォローアップの必要があると考えられる患者の属性 ※当てはまる番号全てに○

１．薬剤変更（用法用量、後発医薬品への変更も含む）があった患者
２．長期処方（処方日数 30 日以上）の患者
３．服薬アドヒアランスが不良な患者
４．認知機能が低下している患者
５．服用方法に注意が必要な薬剤（ビスフォス等）を処方された患者
６．手技を伴う薬剤（吸入剤、点鼻剤、注射剤等）を処方された患者
７．特に副作用に注意すべき薬剤（抗がん剤等）を処方された患者
８．特に他の薬剤との相互作用を注意すべき薬剤を処方された患者
９．その他（具体的に：

）

② 医薬品の処方・薬局での調剤後のフォローアップの必要があると考えられる疾患 ※当てはまる番号全てに○

１．糖尿病
５．血栓塞栓症
９．その他（具体的に：

２．ぜんそく
６. 認知症

３．COPD
７．精神疾患

４．心不全
８．悪性腫瘍
）

③ フォローアップに関して薬局からフィードバックされる情報のうち診療の役に立つと考えられる情報は何ですか。
※当てはまる番号全てに○

１．患者の服薬状況

２．残薬状況

３．患者の保管・管理の状況

４．患者の薬剤の副作用等のモニタリング状況

５．処方内容に関する提案情報
６．その他の患者に関する情報（具体的に：

）

④ 薬局にフォローアップして欲しい薬剤はどのような薬剤ですか。 ※当てはまる番号全てに○

１．服用方法に注意が必要な薬剤（ビスフォス等）

２．手技を伴う薬剤（点鼻剤、注射剤等）

３．特に副作用に注意すべき薬剤（抗がん剤等）

４．特に他の薬剤との相互作用を注意すべき薬剤

５．その他（具体的に：

）

６．そのような薬剤は特にない

【全ての施設にお伺いします。】
⑤ 糖尿病患者のフォローアップについて薬局に指示したことはありますか。 ※○は１つだけ

１．指示したことがある（質問⑤-1 へ）

２．指示したことはない（質問⑥へ）

【⑤で「１．指示したことがある」と回答した方にお伺いします。】
⑤-1 薬局から糖尿病患者の指導結果等に関する情報提供はありましたか。 ※〇は１つだけ

１．電話であった

２．文書であった

３．その他の方法であった
(具体的に：

４．なかった
)

【全ての施設にお伺いします。】
⑥ 糖尿病患者のうち、どのような患者の場合、薬局にフォローアップを指示すると考えますか。 ※当てはまる番号全てに○
（フォローアップについて薬局に指示したことがない場合も、指示するときを想定してお答えください。）

経口薬を院外処方する際に

注射薬を院外処方する際に

１．初めて SU 剤を処方する患者

１．初めてインスリンを処方する患者

２．初めて DPP4 阻害薬等の SU 剤以外を処方する患者
３．糖尿病薬の種類が変わった患者

２．初めて GLP-1 等のインスリン以外の注射薬を
処方する患者

４．糖尿病薬の服用方法を誤って覚えている患者

３．糖尿病薬の種類が変わった患者

５．糖尿病薬のアドヒアランスが良くない患者

４．糖尿病薬の使用方法を誤って覚えている患者

６．副作用の発生の恐れがある患者

５．糖尿病薬のアドヒアランスが良くない患者

７. 他の疾病を併発している患者

６．糖尿病薬の補助具が必要な患者

８．その他（

７．副作用の発生の恐れがある患者

）

８. 他の疾病を併発している患者
９．その他（

3

）

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