病院票
② 退院時共同指導に保険薬局の薬剤師の参加を求めることはありますか。 ※○は１つだけ

１．参加を求めることがある
２．参加を求めることはない
（

③ 退院時薬剤情報連携加算の算定回数をご記入ください。【令和 5 年 4 月～6 月】

）回

④ 退院時、薬局に情報提供している内容は何ですか。 ※当てはまる番号全てに○

１．退院時服薬指導
２．入院中の経過
３．薬剤に関する情報
４．副作用等の状況
５．退院時服薬指導の内容
６．服薬中のフォローアップの際に特に留意してもらいたい点
７．その他
⑤ 薬局に患者の退院時サマリーを渡すことがありますか。 ※○は１つだけ

１．ある

（質問⑤-1、⑤-2 へ）

２．ない

（質問は以上です）

【⑤で「1. ある」と回答した方にお伺いします。】
⑤-1 退院時サマリーの作成に患者１人あたり平均してどのくらい時間がかかりますか。

（

.

）時間/人

【令和 5 年 4 月～6 月】
⑤-２ 退院時サマリーについて、保険薬局から返信はありますか。 ※○は１つだけ

１．返信は必ずある
２．返信はおおむねある
３．返信はほとんどない
４．返信は全くない

６．その他
①薬局との連携について、診療報酬改定の良い影響、問題点等がございましたら、ご記入ください。
（良い点）

（悪い点）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和 5 年●月●日（●）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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