保険薬局票

８． 調剤後のフォローアップについてお伺いします。
① 調剤後薬剤管理指導加算の算定状況 (令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間)

（

② 貴薬局では、インスリン製剤、スルフォニル尿素系製剤(SU 剤)を調剤すること

1. ある

がありますか。 ※〇は１つ
③ 吸入薬指導加算の算定状況 （令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間）
④特にフォローアップの必要がある疾患についてご回答ください。

）回
2. ない

（

）回

※あてはまる番号すべてに○

1．糖尿病

2．ぜんそく

3．COPD

4．心不全

6. 認知症

7. 精神疾患

8. 悪性腫瘍

9. その他（具体的に：

⑤ フォローアップの必要がある患者の属性についてご回答ください。

5．血栓塞栓症
）

※あてはまる番号すべてに○

1．薬剤変更（用法用量、後発医薬品への変更も含む）があった患者

2．長期処方（処方日数 30 日以上）の患者

3．服薬アドヒアランスが不良な患者

4. 認知機能が低下している患者

5．服用方法に注意が必要な薬剤を処方された患者

6．手技を伴う薬剤（吸入剤、点鼻剤、注射剤等）を処方された患者

7．特に副作用の頻度が高く注意すべき薬剤（抗がん剤等）を処方された患者
8. 特に他の薬剤との相互作用を注意すべき薬剤を処方された患者
9．その他（具体的に：

）

⑥ 調剤後のフォローアップの実施手段 ※あてはまる番号すべてに○
1.

電話

6.

その他（具体的に：

2.

メール

3.

ビデオ電話

4.

チャット

5.

対面

）

⑦フォローアップ回数をご記入ください （令和 5 年 6 月の 1 か月間）
１）フォローアップ実施患者数（実人数）

（

2）フォローアップで得られた情報を処方医等にフィードバックした回数

）人

延べ（

）回

⑧フォローアップで収集している情報をご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○
1.

体調の変化

2. 患者の服薬状況

3.

残薬状況

4. 患者の薬剤の保管・管理の状況

5.

患者の薬剤服用後の副作用等の状況

6. フォローアップ中に受診した医療機関の併用薬

7.

その他（具体的に：

）

⑨フォローアップした情報について処方医等に情報提供しているかご回答ください。 ※〇は１つ
1. フォローアップしたときは毎回、処方医等に情報提供している
2. フォローアップを行い問題点があった場合にのみ、処方医等に情報提供している。
3. 特に処方医等への情報提供をしていない。
【⑩は、⑨で 1.～2.と回答した方（処方医等に情報提供をしている方）にお伺いします。】
⑩処方医等にフィードバックした内容をご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○
1.

新たに追加された併用薬剤等（一般用医薬品、医薬部外品、いわゆる健康食品を含む。
）の情報

2.

処方薬剤の服用状況（アドヒアランス及び残薬等）

3.

薬剤に関する提案

4.

副作用等の状況

5.

服薬指導の要点

6.

その他（具体的に：

）

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