病院票
⑪ 他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行う
ために、ICT（情報通信技術）を活用しているかお選びください。 ※○は 1 つだけ
また、
「1. ICT を活用している」を選んだ場合、活用している ICT を全てお選びください。

１．ICT を活用している
活用している ICT

11. メール

12. 電子掲示板

※当てはまる番号
全てに○

13. グループチャット

14. ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）

15. 地域医療情報連携ネットワーク※
16. 自院を中心とした専用の情報連携システム
1７. その他（具体的に：

）

※地域において病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワ
ーク

２．ICT を活用していない
⑫ 機能強化加算の算定有無(令和 5 年 4～7 月)
⑬ 職員数（常勤換算※６）をご記入ください。
１）医師
-1 うち、常勤医師のみ
２）歯科医師
３）保健師・助産師・看護師
４）准看護師
５）薬剤師

（
（
（
（
（
（

.
）人
.
.
.
.

※○は１つだけ

１．ある

２．ない

※小数点以下第１位まで

）人

６）リハビリ職※７
７）管理栄養士

※整数

）人
）人
）人
）人

８）その他の医療職※８
９）社会福祉士
10）その他の職員

（
（
（
（
（

.
.
.
.
.

）人
）人
）人
）人
）人

※６ 非常勤職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください。
■1 週間に数回勤務の場合：
（非常勤職員の 1 週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の 1 週間の勤務時間）
■1 か月に数回勤務の場合：
（非常勤職員の 1 か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の 1 週間の勤務時間×4）
※７ リハビリ職とは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を指します。
※８ その他の医療職とは、臨床工学技士、臨床検査技師等、その他の医療系資格を有する者を指します。

２．医薬品の処方状況についてお伺いします。
初診患者数
① 外来患者数

再診延べ患者数

※令和 5 年 6 月の 1 か月間

（

） 人

（

） 人

※令和 5 年 6 月の 1 か月間

（

） 人

（

） 人

② 外来の院内・院外処方の割合
※令和 5 年 6 月の 1 か月間

③ いわゆる門前薬局の有無

院内処方（

）％＋院外処方（
１．あり

※○は１つだけ

④ いわゆる敷地内薬局の有無と薬局数

１．あり （薬局数：

※○は１つだけ

⑤ 院外処方箋における問合せ簡素化プロトコル※１を保
険薬局と結んでいますか。 ※○は１つだけ

１．結んでいる

）％＝100％ ※算定回数ベース
２．なし
） ２．なし
２．結んでいない

※１ 医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコル（例：事前に同意が得られた項目を院外処方箋における疑義照会簡素化項目として設定し、
処方内容が変更された場合に処方歴の代行修正ができること等をとりまとめたプロトコルであり、合意を得た保険薬局との間で運用されている。
）

３．薬局との連携状況についてお伺いします。
①

処方箋を発行した患者のうち、薬局での調剤後のフォローアップの必要があると考えられる患者の属性
※当てはまる番号全てに○

１．薬剤変更（用法用量、後発医薬品への変更も含む）があった患者
２．長期処方（処方日数 30 日以上）の患者
３．服薬アドヒアランスが不良な患者
４．認知機能が低下している患者
５．服用方法に注意が必要な薬剤（ビスフォス等）を処方された患者
６．手技を伴う薬剤（吸入剤、点鼻剤、注射剤等）を処方された患者
７．特に副作用に注意すべき薬剤（抗がん剤等）を処方された患者
８．特に他の薬剤との相互作用を注意すべき薬剤を処方された患者
９．その他（具体的に：

）
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