施設票
【⑧については、歯科疾患管理料を算定した患者のうち、「歯周病安定期治療（SPT）」又は「歯周病重症化予防治療
（P 重防）」を算定した患者についてお伺いします。算定日の早い順に２名の患者をお選びください。歯周基本治療後、
SPT のみ又は P 重防のみを実施している患者についてご回答ください。】
⑧ 令和５年６月１日～７月 31 日に「歯科疾患管理料」を算定し、「歯周病安定期治療（SPT）」又は「歯周病重症
化予防治療（P 重防）」を算定した歯周病の患者についてお伺いします。
１人目の患者

２人目の患者

1) 算定している項目をお答えくださ 1. 歯周病安定期治療（SPT）
い。 ※○は１つ
2. 歯周病重症化予防治療（P 重防）
2) 直近の 1)の項目の算定月をお
令和５年
６月 ・ ７月
答えください。 ※○は１つ
3) 患者の年齢をお答えください。
4) 患者の初診月をお答えください。

（
西暦（

）歳
）年（

1. 歯周病安定期治療（SPT）
2. 歯周病重症化予防治療（P 重防）
令和５年

６月 ・ ７月

（
）月

）歳

西暦（

）年（

）月

5) SPT 又は P 重防の初回の算定
西暦（
）年（
）月
西暦（
）年（
）月
月をお答えください。
6) 直近の半年間の SPT 又は P 重 1. 1 か月に 1 回 2. 2 か月に 1 回
1. 1 か月に 1 回 2. 2 か月に 1 回
防の実施頻度であてはまるもの 3. 3 か月に 1 回 4. 6 か月に 1 回程度 3. 3 か月に 1 回 4. 6 か月に 1 回程度
をお答えください。※〇は１つ
5. その他（
）
5. その他（
）
7) 5）で回答した SPT 又は P 重防の
初回の算定月時点の歯の本数
（
）本
（
）本
をお答えください。
8)

5）で回答した SPT 又は P 重防
の初回の算定月の前又は後
に、歯周病により抜歯したことが
ありますか。ある場合、抜歯の
時期と、その本数をお答えくださ
い。

1. あり
2. なし
抜歯の時期 1.SPT 又は P 重防の
※あてはまる 初回の算定月より前
番号すべてに 2.SPT 又は P 重防の
○
初回の算定月より後
前（
）本
抜歯の本数
後（
）本

9) 5）で回答した SPT 又は P 重防の
初回の算定月時点の 4mm 以上
（
）本
の歯周ポケットを有する歯の本
数をお答えください。
10) 1）の項目の算定日に行った、診 1. 歯周病検査
療内容についてお答えください。 2. 口腔内カラー写真撮影
3. 口腔清掃に係る指導
※あてはまる番号すべてに○
4. スケーリング 5. SRP
6. 機械的歯面清掃 7. 咬合調整
8. 暫間固定
9. 歯周治療用装置 10. 抜歯
11. 急性歯周炎への消炎処置
12. 義歯等の調整
13. その他（
）
11) 1)で「1. SPT」を選んだ方にお伺
いします。この患者に対し、SPT
を開始して以降、前回の算定か
1. ある
2. ない
ら3月以内のSPTを算定したこと
はありますか。 ※○は１つ
12) 11)で「1. ある」を回答した場合、 1. かかりつけ歯科医機能強化型歯科
診療所であるため
その理由であてはまるものをお
2. 歯周外科手術を実施したため
答えください。
3. 全身的な疾患の状態による歯周病
※あてはまる番号すべてに○
の病状への影響が考えられるため
4. 全身的な疾患の状態により歯周外
科手術が実施できないため
5. 侵襲性歯周炎であるため
6. それ以外（
）

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1. あり
2. なし
抜歯の時期 1.SPT 又は P 重防の
※あてはまる 初回の算定月より前
番号すべてに 2.SPT 又は P 重防の
○
初回の算定月より後
前（
）本
抜歯の本数
後（
）本
（

）本

1. 歯周病検査
2. 口腔内カラー写真撮影
3. 口腔清掃に係る指導
4. スケーリング 5. SRP
6. 機械的歯面清掃 7. 咬合調整
8. 暫間固定
9. 歯周治療用装置 10. 抜歯
11. 急性歯周炎への消炎処置
12. 義歯等の調整
13. その他（
）

1. ある

2. ない

1. かかりつけ歯科医機能強化型歯科
診療所であるため
2. 歯周外科手術を実施したため
3. 全身的な疾患の状態による歯周病
の病状への影響が考えられるため
4. 全身的な疾患の状態により歯周外
科手術が実施できないため
5. 侵襲性歯周炎であるため
6. それ以外（
）

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