保険薬局票

ID 番号：

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）
オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査
ご回答方法
◎あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
◎「※○は１つ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
◎（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
◎（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入
ください。
◎特に断りのない限り、令和 5 年 XX 月 XX 日現在の貴施設の状況についてお答えください。
◎ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し
上げます。

◎ 貴薬局の状況についてお伺いします。（令和 5 年 XX 月 XX 日現在）
問1

所在地（都道府県・市区町村） （

問2

開設者

※○は１つ

問3

開設年

※当該店舗の開設年をお答えください。

問4

貴薬局は、チェーン薬局（同一経営者が 20 店舗以上を所有する薬局の
店舗）ですか。 ※○は 1 つ

問5

同一グループ（財務上または営業上若しくは事業上、緊密な関係にある
範囲の保険薬局をいう）等注１による薬局店舗数

注１

）都・道・府・県（

01 法人

）市・区・町・村

02 個人

03 その他
西暦（
01 はい
（

）年
02 いいえ
）店舗

※当該店舗を含めてお答えください

同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）。
１．保険薬局の事業者の最終親会社 ２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社 ３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

問 6 貴薬局はどのよ
うな場所に立地
していますか。
※〇は１つ

01 医療機関の近隣にある

02 住宅街にある

04 商店街にある

05 オフィス街にある

06 大型商業施設（ｽｰﾊﾟｰ・ﾃﾞﾊﾟｰﾄ）の中にある
08 医療機関の敷地内にある

03 駅前にある

07 医療モールの中にある

09 ビル診療所と同じ建物内にある

10 その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ）
問 7 令和４年度の調剤基本料の届出状況

※〇は１つ

01

調剤基本料１

02

調剤基本料 2

03

調剤基本料３イ

04

調剤基本料３ロ

05

調剤基本料３ハ

06

特別調剤基本料

問７-1 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）
※令和 5 年４月～６月の月平均値
問8

応需医療機関数（令和 5 年４月～６月の月平均値）

問9

最も多く処方箋を受け付けた医療機関からの処方箋枚数割合
（期間：令和 5 年４月～６月

％：４月～６月の月平均値）

（

）回／月
（

）施設

（

）%

問 10 上記問９の集中率が最も高い医療機関の情報についてお伺いします。
問 10-1 診療所・病院の別 ※〇は１つ

01 診療所

-1-

02 病院

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