ID 番号：

診療所票

⑦ 糖尿病患者のフォローアップを薬局に指示した場合のメリットとしては、何が考えられますか。※当てはまる番号全てに○
（フォローアップについて薬局に指示したことがない場合も、指示するときを想定してお答えください。）

１．患者が正しく服用できるようになった
２．アドヒアランスが向上した
３．服用等の状況の報告が診療の参考となった
４．糖尿病薬に関する患者からの問い合わせが減った
５．その他（具体的に：

）

６．薬局でのフォローアップの指示にメリットを感じない
→メリットを感じない理由をお書きください：

⑧ 薬局との連携についての課題はありますか。

※当てはまる番号全てに○

１．在宅訪問を依頼する場合にどこの薬局へ依頼すればいいのかわからない
２．抗がん剤などの特殊な薬剤をどの薬局が取り扱っているかどうかわからない
３．TPN（中心静脈栄養）などの無菌調整を対応できる薬局がみつからない
４．麻薬処方時にどの薬局が麻薬を取り扱っているかどうかわからない
５．ターミナル期の患者対応ができる薬局がみつからない
６．患者の体調変化等により、やむを得ず急遽薬剤が必要となった場合に対応できる薬局がみつからない
７．薬局との連携の必要性がない
８．その他（

）

４．ポリファーマシー対策の取組についてお伺いします。
①

日常診療の中で「ポリファーマシー※対策」をどれぐらい意識しますか。 ※○は１つだけ

１．常に意識する

２．必要に応じて意識する

３．あまり意識しない

４．まったく意識しない

② 薬局より患者の重複投薬等の解消に関し、処方変更の提案を受け取ったことはありますか。 ※○は１つだけ

１．受け取ったことがある（質問②-1 へ）

２．受け取ったことがない（質問５．①へ）

【②で「1. 受け取ったことがある」と回答した方にお伺いします。】
②-１ 薬局の提案により処方を変更したことはありますか。 ※○は 1 つだけ

１．処方の変更
をしたこと
がある

２．処方の変更をしなかった
→ 変更しなかった理由：

※ 「ポリファーマシー」は、単に服用する薬剤数が多いのみならず、それに関連して薬物有害事象のリスク増加、
服用過誤、服薬アドヒアランス低下等の問題につながる状態を指す

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