病院票
【すべての方にお伺いします。】

１．ある
２．ない

② 患者が入院を行う際、薬局からの情報提供を受けること
がありますか。 ※〇は１つだけ

１．連携している （質問③-1 へ）
２．連携していない

③ 患者の入退院について、薬局と連携していますか。
※〇は１つだけ

【③で「1. 連携している」と回答した場合】
③-1 患者の入退院を、どのように薬局へ知らせていますか。 ※当てはまる番号全てに○

１．電話で知らせる

２．文書で知らせる

３．その他の方法で知らせる
(具体的に：

)

③-2 薬局とはどのような連携をしていますか。 ※当てはまる番号全てに○

１．入院時カンファレンスへの参加による患者情報の共有
２．退院時カンファレンスへの参加による患者情報の共有
３．お薬手帳による服用薬剤情報の共有
４．共通システムによる患者情報の共有
５．病院薬剤師とのカンファレンスによらない連携による患者情報の共有
６．その他（具体的に：

）

④ 入院時にポリファーマシーを解消するための取組を実施していますか。 ※○は１つだけ

１．実施している

（質問④-１、④-２へ）

２．実施していない

（質問（５）へ）

【④で「1. 実施している」と回答した方にお伺いします。】
④-１ 薬剤総合評価調整加算の算定回数をご記入ください。【令和 5 年 4 月～6 月】

（

）回

【④-1 で「０回」と回答した方にお伺いします。】
④-1-a. 薬剤総合評価調整加算を算定していない理由は何ですか。 ※当てはまる番号全てに○

１． 多職種によるカンファレンスを行うことが難しいため
２． 入院前の薬剤の情報がなく、４週間以上継続しているかどうかわからない
３． 他院から処方された薬剤の処方意図を把握することなどが難しいため
４． ６種類以上の内服薬が処方されている対象となる患者がいない
６．患者の理解が得られないため
７．その他（具体的に：

）

【④で「1. 実施している」と回答した方にお伺いします。】
④-２ 薬剤調整加算の算定回数をご記入ください。【令和 5 年 4 月～6 月】

（

）回

５．退院時共同指導についてお伺いします。
① 患者の退院時における薬局との連携の課題はありますか。 ※当てはまる番号全てに○

１．かかりつけの薬局が不明であり、退院時の薬剤の情報を提供する相手がわからない。
２．麻薬、抗がん剤など退院時の薬剤をどの薬局が取り扱っているかどうかわからない。
３. TPN などの無菌調整を対応できる薬局がみつからない。
４．在宅訪問を依頼する場合にどこの薬局へ依頼すればいいのかわからない。
５. 連携する薬局は決まっているが、薬局の業務の都合で十分な連携がとれない。
６．病院薬剤師と薬局薬剤師との連携が十分にとれており、連携に関する課題はない。
７. その他（
）

5

77