施設票
⑦ 医療機器等の保有台数、保有の有無についてご記入ください。
1）歯科用ユニット

（

）台

12）歯科用３次元エックス線断層撮影装置

有 ・ 無

2）歯科用ハンドピース※

（

）本

13）咀嚼能率測定用のグルコース分析装置

有 ・ 無

3）滅菌器（オートクレーブ等）

（

）台

14）舌圧測定器

有 ・ 無

4）手術用顕微鏡（マイクロスコープ）

（

）台

15）歯科用咬合力計

有 ・ 無

5）ポータブルユニット

（

）台

16）口腔細菌定量分析装置

有 ・ 無

6）ポータブルエンジン（携帯用マイクロモーター）

（

）台

17）光学式う蝕検出装置

有 ・ 無

7）ポータブルエックス線撮影装置

（

）台

18）自動体外式除細動器（AED）

有 ・ 無

8）歯科用吸引装置（口腔外バキューム）

（

）台

19）経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）

有 ・ 無

9）レーザー機器

有 ・ 無

20）酸素供給装置

有 ・ 無

10）歯科パノラマ断層撮影装置（アナログ）

有 ・ 無

21）血圧計

有 ・ 無

11）歯科パノラマ断層撮影装置（デジタル）

有 ・ 無

22）救急蘇生キット

有 ・ 無

※

歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアングルハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピースを指す。

⑧ 他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行
うために、ICT（情報通信技術）を活用しているかお選びください。 ※○は１つ
また、「1. ICTを活用している」を選んだ場合、活用しているICTを全てお選びください。
1. ICTを活用している
11.
13.
※あてはまる番号
15.
すべてに○
17.
18.
活用しているICT

メール
12. 電子掲示板
グループチャット
14. 汎用ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
専用アプリ
16. 地域医療情報連携ネットワーク
自院を中心とした専用の情報連携システム
その他（具体的に：
）

2. ICTを活用していない

⑨ 施設基準（届出のあるも
の）として該当するものを
お選びください。
※あてはまる番号すべて
に○

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
初診料の注１に規定する施設基準
歯科外来診療環境体制加算1
在宅療養支援歯科診療所１
在宅療養支援歯科診療所２
歯科診療特別対応連携加算
歯科疾患管理料の総合医療管理加算（注11に規定する)及び歯科治療時医療管理料
歯科疾患在宅療養管理料の在宅総合医療管理加算（注4に規定する）及び
在宅患者歯科治療時医療管理料
地域医療連携体制加算
在宅歯科医療推進加算
歯科訪問診療料の注13に規定する基準
上記のいずれもない

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