施設票
【質問⑩-3 は、「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」を届出していない診療所の方にお伺いします。】
⑩-3 「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」の施設基準について、現時点で満たしていない要件としてあて
はまる項目をお答えください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 歯科医師が複数配置されている又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ１名以上配置されている
2. 過去１年間に歯周病安定期治療又は歯周病重症化予防治療をあわせて30回以上算定している
3. 過去１年間にフッ化物歯面塗布処置又は歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕管理加算をあわせて10回以上
算定している
4. クラウン・ブリッジ維持管理料を算定する旨を届け出ている
5. 歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準を届け出ている
6. 過去１年間に歯科訪問診療１若しくは歯科訪問診療２の算定回数又は連携する在宅療養支援歯科診療所１若
しくは在宅療養支援歯科診療所２に依頼した歯科訪問診療の回数があわせて５回以上である
7. 過去１年間に診療情報提供料又は診療情報連携共有料をあわせて５回以上算定している実績がある
8. 歯科疾患の重症化予防に資する継続管理に関する研修（口腔機能の管理を含むものであること。）、高齢者の
心身の特性及び緊急時対応等の適切な研修を修了した歯科医師が１名以上在籍している
9. 診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関（医科歯科併設の診療所の場合
は、医科診療科）との事前の連携体制が確保されている
10. 歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な歯科医師をあらかじめ指定するとともに、当該
担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により
提供している
11. 歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯の切削や義歯の調整、歯冠補綴物の調整時等に飛散する細か
な物質を吸引できる環境を確保している
12. 患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等（AED、パルスオキシメ
ーター、酸素、血圧計、救急蘇生セット）を有している
13. 「8」の歯科医師が、地域連携に関する会議等への参加実績※を満たしている
※

令和 4.3.4 保医発 0304 第 3 号「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 第 13 の 2「1 かかりつけ歯科医機能
強化型歯科診療所の施設基準」の(8)に定めるア～シの項目のうち、3 つ以上に該当するもの。

【質問⑪は、「初診料の注１に規定する施設基準」を届出していない診療所の方にお伺いします。】
⑪ 「初診料の注１に規定する施設基準」について、現時点で満たしていない要件としてあてはまる項目をお答えく
ださい。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底
する等十分な院内感染防止対策を講じている
2. 感染症患者に対する歯科診療を円滑に実施する体制を確保している
3. 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る標準予防策及び新興感染症に対する対策の研修を４年に１回以上、
定期的に受講している常勤の歯科医師が１名以上配置されている
4. 職員を対象とした院内感染防止対策にかかる標準予防策及び新興感染症に対する対策等の院内研修等を実
施している
5. 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策を実施している旨の院内掲示を行っている
【質問⑫は、「歯科外来診療環境体制加算 1」を届出していない診療所の方にお伺いします。】
⑫ 「歯科外来診療環境体制加算1」の施設基準について、現時点で満たしていない要件としてあてはまる項目をお
答えください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準の届出を行っている
2. 偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師が１名
以上配置されている
3. 歯科医師が複数名配置、または歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ1名以上配置されている
4. 患者にとって安心で安全な歯科医療を行うための装置・器具等（AED、パルスオキシメーター、酸素、血圧計、救
急蘇生セット）を有している
5. 診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関（医科歯科併設の診療所の場合
は、医科診療科）との事前の連携体制が確保されている
6. 歯科用吸引装置等により、歯の切削時等に飛散する細かな物質を吸引できる環境を確保している
7. 緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施して
いる旨の院内掲示を行っている

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