ID 番号：
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）

リフィル処方箋の実施状況調査 保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、令和４年度診療報酬改定で変更された、症状が安定している患者に
ついて医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の影響につ
いてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・
「※一つだけ○」という質問については、あてはまる番号を一つだけ○で囲んでください。
・
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和５年７月１日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴薬局の状況についてお伺いします（令和５年７月１日現在）。
① 所在地（都道府県）

（

② 開設者

１. 法人
⇒（ 11. 株式会社 12. 有限会社 13. 合資会社 14. 合名会社 15. その他
⇒（ 16. 純粋持株会社※１ 17. 事業持株会社※２ 18. 持株会社以外※３ ）
２. 個人
３. その他（具体的に：

※法人の場合は、法人の
形態等にも○をつけて
ください。

）都・道・府・県
）

）

※１ 自ら製造や販売といった事業は行わず、株式を所有することで、他の会社の事業活動を支配することのみを事業
目的とする持株会社のこと。
※２ グループ各社の株式を持つことで子会社を支配しながら、自らも生産活動などの事業を営む持株会社のこと。
※３ 持株会社以外（会社の総資産に対する子会社の株式の取得価額の合計が 50％以下の会社）のこと。

③ 同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある範囲の保険薬局をいう）等※
による薬局店舗数

（

※ 同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

④ 開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

⑤ 貴薬局は、チェーン薬局（同一経営者が 20 店舗以上を
所有する薬局の店舗）ですか。 ※一つだけ○

１.

⑥ 貴薬局はどのような場所に立地してい
ますか ※一つだけ○

１.住宅街にある
４.オフィス街にある

）店舗

※ 当該店舗を含めて
お答えください。

）年

はい

２.

いいえ

２.駅前にある
３.商店街にある
５.大型商業施設（スーパー・デパート）の中にある

６.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
（

⑦ 応需医療機関数（令和５年４月～６月の月平均値）
⑧ 最も多く処方箋を受け付けた医療機関からの処方箋枚数割合
（期間：令和５年４月～６月 ， ％：４月～６月の月平均値）

）施設

（

） ％

⑧-１ 上記⑧の集中率が最も高い医療機関の情報
１) 診療所・病院の別 ※一つだけ○
２） 最も多く処方
箋を受け付け
た医療機関と
貴薬局との
位置関係

１．診療所

１．貴薬局の近隣に医療機関はない

２．病院

２．当該医療機関や医療機関の駐車場と同一の敷地内にある

３．当該医療機関や医療機関の駐車場と隣接し
公道を介さずに往来できる
５．複数の医療機関が所在する建物（いわゆる
医療モール等）と同一の建物・敷地内にある

４．当該医療機関の近隣にある
６．上記１～５以外の状況

３) 診療科 ※あてはまる番号すべてに○
１．内科注１

２．外科注２

３．精神科

４．小児科

５．皮膚科

６．泌尿器科

10．放射線科

11．脳神経外科

７．産婦人科・産科

８．眼科

９．耳鼻咽喉科

12．整形外科

14．救急科

15．歯科・歯科口腔外科

13．麻酔科

16．リハビリテーション科

17．その他 （具体的に：

）

注１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、
「１.内科」として回答
注２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」として回答

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