⑨ 貴薬局の売上高に占める保険調剤
売上の割合 ※令和４年度決算
⑩ 令和５年度の調剤基本料
の届出状況
※一つだけ○

約（

※ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみ
である場合は １００％とご記入ください。

）％

１.

調剤基本料１

２.

調剤基本料２

３.

調剤基本料３イ

４.

調剤基本料３ロ

５.

調剤基本料３ハ

６.

特別調剤基本料

⑩-１ 全処方箋の受付回数（令和５年４月～６月の合計）

（
非常勤職員

常勤職員注２

職種
１） 薬剤師
（うち）かかりつけ薬剤師指導料等注１
における「かかりつけ薬剤師」
２） その他（事務職員等）
⑫ 貴薬局の認定等の状況
※あてはまるもの全てに○

１.
３.

地域連携薬局
健康サポート薬局

常勤換算注３

実人数

⑪ 職員数
※該当者がい
ない場合は
「０」とご記入
ください。

）回

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

２. 専門医療機関連携薬局
４． 該当なし

注１ かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指します。
注２ 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師
数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
注３ 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算出
します（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/３月）

２． 届出の状況についてお伺いします。（令和５年７月１日現在）
① 貴薬局における、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準等の届出をしていますか。
※一つだけ○

１.

届出あり

２.

届出なし

２.

届出なし

２.

届出なし

② 地域支援体制加算の届出をしていますか。 ※一つだけ○
１.

届出あり

③ 連携強化加算の届出をしていますか。 ※一つだけ○
１.

届出あり

３．リフィル処方箋の対応状況についてお伺いします。（令和５年４月～６月末日）
① リフィル処方箋の仕組みについて知っ
ていますか

１． 知っている

② リフィル処方箋の受付経験

１.
２.

※一つだけ〇

２.

知らない

受け付けたことがある → ③へ
受け付けたことはない → p.5「４．医療機関等との連携について」へ

【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記③～⑮を回答】
③ 受け付けたリフィル処方箋を発行
した医療機関数

（

）か所

※令和４年４月～10 月末日の合計数

④ どのような関係の医療機関からリフィル処方箋を受け付けましたか ※あてはまる番号すべてに○
１.
４.
７.
９.
12.
14.

近隣の診療所
２. 近隣の病院（199 床以下）
近隣の病院（400 床以上）
５. 遠方の診療所
遠方の病院（200 床以上 399 床以下）
同一敷地内の診療所
10. 同一敷地内の病院（199 床以下）
同一敷地内の病院（400 床以上）
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

-2-

３. 近隣の病院（200 床以上 399 床以下）
６. 遠方の病院（199 床以下）
８. 遠方の病院（400 床以上）
11.同一敷地内の病院（200 床以上 399 床以下）
13. 同一医療モール内の診療所

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