施設票
⑩ 令和５年６月の１か月間における小児口腔機能管理料の算定回数等をお答えください。
1）小児口腔機能管理料の算定回数

2）（小児口腔機能管理料の
算定回数が０回の場
合）
算定していない理由
※あてはまる番号すべ
てに○

1)-1 15歳未満の患者

（

）回

1)-2 15歳以上18歳未満の患者

（

）回

1. 該当する患者がいない
2. 該当する患者はいるが、歯科疾患の管理のなかで口腔機能の管理も行っている
3. 診断に必要な機器を持っていない
4. 診断基準がわからない
5. 指導・管理の方法がわからない
6. 検査・診察等に時間がかかる 7. 指導のための人員が不足している
8. 算定要件が複雑である
9. 診療報酬が低い
10. その他（具体的に：
）

⑪ 令和５年６月の１か月間における口腔機能管理料の算定回数等をお答えください。
1）口腔機能管理料の算定回数
2）（口腔機能管理料の算定
回数が０回の場合）
算定していない理由
※あてはまる番号すべて
に○

1)-1 50歳以上65歳未満の患者

（

）回

1)-2 65歳以上の患者

（

）回

1. 該当する患者がいない
2. 該当する患者はいるが、歯科疾患の管理のなかで口腔機能の管理も行っている
3. 診断に必要な機器を持っていない
4. 診断基準がわからない
5. 指導・管理の方法がわからない
6. 検査・診察等に時間がかかる 7. 指導のための人員が不足している
8. 算定要件が複雑である
9. 診療報酬が低い
10. その他（具体的に：
）

⑫ 令和５年６月の１か月間における周術期等口腔機能管理の実施状況等をお答えください。
1） 周術期等口腔機能管理の実施状況
※○は１つ

1. 外来診療のみ行っている
3. 外来、訪問診療ともに行っている

2. 訪問診療のみ行っている
4. 行っていない

2） 周術期等口腔機能管理に関する診療報酬を算定しましたか。※○は１つ
※ 周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）、周術期等口腔機
能管理料（Ⅲ）、周術期等専門的口腔衛生処置

【2)で「2. 算定していない」を選んだ方に
お伺いします。】
3） 周術期等口腔機能管理を算定して
いない理由であてはまるものをお答
えください。
※あてはまる番号すべてに○

1. 算定した

2. 算定していない

1. 該当する患者がいないため
2. 該当する患者はいるが、従前から継続した口腔の管理を行っており
周術期のための口腔管理を必要としないため
3. 周術期等口腔機能管理に関する知識が乏しいため
4. 周術期等口腔機能管理の依頼がないため
5. 手術直前や手術後の依頼のため
6. 算定要件が複雑であるため
7. その他（具体的に：

【2)で「2. 算定していない」を選んだ方に
お伺いします。】
4) 周術期口腔機能管理の対象となる
患者に対し、周術期口腔機能管理料
以外の点数を算定している場合、算
定している項目をお答えください。
※あてはまる番号すべてに○

）

1. 歯科疾患管理料

2. 口腔機能管理料

3. 小児口腔機能管理料

4. 歯科特定疾患療養管理料

5. 歯科治療時医療管理料

6. がん治療連携指導料

7. 歯科疾患在宅療養管理料

8. 在宅患者歯科治療時医療管理料

9. 歯科矯正管理料

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