保険薬局票

３． 麻薬調剤等についてお伺いします。
① 貴薬局では麻薬小売業者の免許を取得していますか。 ※〇は１つ

1.

取得している

2.

取得していない

② 麻薬の調剤の状況についてお答えください（令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月） ※あてはまる番号すべてに〇
1.

外来通院するがん患者に対して麻薬の調剤を行っている

2.

外来通院するがん以外の患者（心不全等）に対して麻薬の調剤を行っている

3.

在宅対応するがん患者に対して麻薬の調剤を行っている

4.

在宅対応するがん以外の患者（心不全等）に対して麻薬の調剤を行っている

5.

麻薬の調剤をしていない

③ 麻薬が処方された患者に対して（患者について）行っている業務についてお答えください。※あてはまる番号すべてに〇
1. 麻薬の鎮痛等の効果、副作用についてフォローアップを行い、医師等へ情報提供している
2. 麻薬の鎮痛等の効果、副作用の評価をスケール評価（NRS 等）で行って、必要に応じて医師への処方提案を行っている
3. 麻薬の処方内容について処方前に医師と検討している

4. 麻薬の残薬の状況を確認し、医師へ情報提供している

5. 不要な麻薬の取扱について患者へ説明を行っている

6. 不要な麻薬の回収を行っている

7. 対象となる患者がいない
④ 高度管理医療機器販売業の許可を取得していますか。 ※〇は１つ

1.

取得している

2.

取得していない

⑤ 管理医療機器の販売業の届出を行っていますか。 ※〇は１つ

1.

届出している

2.

届出していない

⑥ 在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の届出状況 ※〇は１つ

1.

届出あり

2.

届出なし

1.

あり

2.

なし

⑥-1 （届出ありの場合）対象患者の有無 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）
⑥-2 （届出ありの場合）加算算定の算定件数 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）件

⑥-3 （届出ありの場合）算定要件を満たすが、患者が要介護または要支援認定
を受けているため算定できなかった件数 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）件

⑦ 在宅中心静脈栄養法加算の届出状況 ※〇は１つ
⑦-1 （届出ありの場合）対象患者の有無 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

1.

はい

2.

いいえ

1.

あり

2.

なし

⑦-2 （届出ありの場合）加算算定の算定件数 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）件

⑦-3 （届出ありの場合）算定要件を満たすが、患者が要介護または要支援認定
を受けているため算定できなかった件数 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）件

【⑧～⑬は、①で麻薬小売事業者の免許を「1. 取得している」と回答した方にお伺いします。】
⑧ 貴薬局の麻薬処方箋の受付枚数 （令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）枚

⑨ 貴薬局の麻薬処方箋の応需医療機関数（令和 5 年 1 月～6 月の 6 か月）

（

）機関

⑩ 貴薬局における麻薬の備蓄品目数についてお答えください。
医薬品の成分数
品目数 ※規格単位毎
うち、徐放剤
1) 内服薬

（

うち、速放剤
）

（

）

（

）品目

2) 外用剤（貼付剤、坐剤、バッカル錠、舌下錠）

（

）

（

）品目

3) 注射薬

（

）

（

）品目

成分数： MS コンチンとモルヒネ硫酸塩（後発）は同一成分のため、まとめて「１」として数える。 （この場合記載は１となる）
※
例
示

MS コンチン 10mg と MS コンチン 30mg は同一成分のため、まとめて「１」として数える。 （この場合記載は１となる）
MS コンチンとパシーフは成分が異なるため、それぞれを「１」として数える。（この場合記載は２となる）
品目数： MS コンチンとパシーフは成分が異なるため、それぞれを「１」として数える。（この場合記載は２となる）
MS コンチン 10mg と MS コンチン 30mg は規格単位異なるため、それぞれを「１」として数える。（この場合記載は２となる）

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