保険薬局票

１０． 医療機関等との連携についてお伺いします。
（1）医療機関等との連携についてご回答ください。【令和 5 年 6 月の 1 か月間】
① 服薬情報等提供料の算定回数をご回答ください。
1) 服薬情報等提供料１の算定有無 ※〇は１つ

1. あり

2. なし

1)-1. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

1)-2. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

2) 服薬情報等提供料２の算定有無 ※〇は１つ

1. あり

2. なし

2)-1. 算定回数のうち患者もしくはその家族への情報提供の回数

（

）回

2)-2. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

2)-3. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

3) 服薬情報等提供料３の算定有無 ※〇は１つ

1. あり

2. なし

3)-1. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

3)-2. 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

（

）回

4)-1. 4)のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

4)-2. 4)のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

4) 服薬情報等提供料の算定していないが、医療機関へ情報提供をおこなった回数

② 医療機関との連携内容のうち、特に効果があったものについて◎をつけてください。
また、医療機関との連携内容にすべてに○をつけてください。（◎は１つ、○はあてはまる番号すべて）
連携方法

情報共有方法

その他

1.

医療機関との間で勉強会・研修会への参加

2.

退院時カンファレンスの参加

3.

患者の入院時の服用薬の情報提供

4.

医療機関の求めに応じた貴薬局から医療機関への患者の服用状況等の情報提供

5.

医療機関の求めによらない貴薬局から医療機関への患者の服用状況等の情報提供

6.

臨床検査値の情報共有

7.

化学療法（レジメン）の情報共有

8.

退院時サマリーの情報共有

9.

抗がん剤治療の副作用発生時の対応に関するプロトコルの共有

10. その他（具体的に：

）

11. 医療機関と連携していない

（2）入退院時支援についてご回答ください。
③患者が入院を行う際、医療機関への情報提供を行うことがありますか。 ※〇は１つ

1.

あり

2.

なし

④患者が入院を行う際、処方薬の整理を行うことがありますか。※〇は１つ

1.

あり

2.

なし

2.

連携していない

⑤患者の入退院について、医療機関と連携していますか。※〇は１つ

1.

連携している

【⑤で「1. 連携している」と回答した場合】 ⑤-1 医療機関とはどのような連携をしていますか。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 入院時カンファレンスへの参加による患者情報の共有

2. 退院時カンファレンスへの参加による患者情報の共有

3. 共通システムによる患者情報の共有

4. カンファレンスによらない病院薬剤師との連携による患者情報の共有

5. お薬手帳による服用薬剤情報の共有

6. その他（具体的に：

- 13 -

）

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