護を実践できる能力、および施設から地域、地域から施設、施設間など療養場所の移行を円滑に行い、
新しい療養環境でも継ぎ目のない看護を提供できる能力のことである。

卒業時の到達目標として次の  つを提示した。
 地域で生活しながら療養する人とその家族の健康状態や特性について理解し、在宅療養の環境を踏
まえてアセスメントできる。
 療養する人と家族の健康課題を考慮し、その意思を尊重しながら、基本的な看護援助方法を指導の
もとで実施できる。
 療養場所を移行するための看護の役割と機能について説明できる。
これらの到達目標を達成するために必要な教育内容 例 を以下に示す。

① 地域で生活しながら療養する人と家族の理解と看護
地域で生活しながら療養する人と家族を全人的にアセスメントし、療養する人と家族の尊厳を支え
る看護について理解する能力が必要である。また、在宅と施設の環境の違いや地域で生活しながら療
養する人が暮らすコミュニティの状況を理解したうえで、療養する人と家族が在宅生活を継続するた
めの環境について考え、安全に生活できる環境について検討できる能力が求められる。地域には各発
達段階における多様な健康課題（精神・認知症・慢性疾患・難病・障害・がん・エンドオブライフ、
自立促進や医療的ケアなど）をもつ人と家族が生活しており、それぞれのニーズについて理解し、セ
ルフケア支援の視点から看護を展開するための知識が必要となる。
地域で生活しながら療養する人と家族の健康と生活を支えるためのケアマネジメントを行うために
は、保障するための法・制度を理解したうえで、療養する人・家族とサービスを結びつける能力が求
められる。

② 療養場所を移行する人と家族の理解と看護
超高齢社会の進展を背景とした在宅移行を推進する必要性を理解して、療養場所移行を支えるチー
ムケアのあり方について考察できる能力が必要である。また、継ぎ目のない在宅移行のために、病院
や施設、在宅など様々な組織で働く看護職同士の連携の必要性と連携方法・内容について理解して説
明できる能力が必要である。さらに、地域包括ケア病棟の看護師や地域医療連携部門で活動する退院
調整における看護師の役割を説明できる。

③在宅医療の推進と看護の役割  
在宅医療の内容や方法および在宅での医療的ケアに関する知識が必要である。さらに在宅医療を必
要とする療養者と家族が抱える課題について理解した上で、在宅医療を継続するための看護の役割お
よび制度について理解する必要がある。

保健医療福祉における看護の質を改善する能力
「保健医療福祉における看護の質を改善する能力」とは、保健医療福祉組織における看護の機能・
看護活動のあり方について理解するとともに、看護の質を評価し改善する役割を担う能力のことであ
る。
看護が実践される様々な場で、必要とされる看護の機能や看護活動について理解し、ともに関わる

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