別紙様式4
副作用発現症例一覧表
副作用の種類

使用方法

器官別大分類
一般・全身障害および投与部位の状態

基本語
口渇

番号
（性別・年齢）

83
(男・6 歳)

副作用発現
年月日

2022/05/10

使用薬剤名
（企業名）

１日
使用量

使用
期間

タリオンAR (MTPC)

2錠

6日

アムロジピンベシル酸塩 (不明)
ベザフィブラート(不明)
バルサルタン (不明)
ドキサゾシンメシル酸塩(不明)
ビカルタミド (不明)
エゼチミブ (不明)

不明
不明
不明
不明
不明
不明

備考
（識別番号）
因果関係評価

副作用
使用理由
症状

転帰

(報)

報告者の因果関係評価

（企）企業の因果関係評価
回復

（報）関連あり （企）関連あり

不明
不明
不明
不明
不明
不明

アレルギー性鼻炎 のどが乾く
くしゃみ
鼻漏
眼そう痒症
合併症
合併症
合併症
合併症
合併症
不明

免疫系障害

※化学物質アレル
ギー

84
(女・4 歳)

2022/04

タリオンAR (MTPC)
タリオンAR (MTPC)
ジエノゲスト (不明)
ロキソプロフェンナトリウム水和物 (不明)
レバミピド (不明)
エロビキシバット水和物 (不明)
セフカペン ピボキシル塩酸塩水和物 (不明)
耐性乳酸菌製剤(不明)
Ｌ－カルボシステイン (不明)
トラネキサム酸 (不明)
アセトアミノフェン (不明)
アズレンスルホン酸ナトリウム水和物(不明)
センノシドA・Bカルシウム塩 (不明)
ロキソプロフェンナトリウム水和物 (不明)
オランザピン (不明)
ランソプラゾール (不明)
オランザピン (不明)
アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物(不明)

2錠
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

アレルギー性鼻炎 化学物質過敏症
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

不明

（報）不明 （企）不明

神経系障害

傾眠

2022/05/20

タリオンAR (MTPC)

2錠

8日

アレルギー性鼻炎 眠くなる

未回復

（報）関連あり （企）関連あり

一般・全身障害および投与部位の状態

倦怠感

2022/03/15

タリオンAR (MTPC)

2錠

7日

アレルギー性鼻炎 体のだるさ

軽快

（報）不明 （企）不明

皮膚および皮下組織障害

※そう痒症

85
(男・2 歳)
86
(女・5 歳)
87
(女・5 歳)

2022/06/01

タリオンAR (MTPC)

2錠

37日

回復

（報）不明 （企）不明

神経系障害

浮動性めまい

2022/05/11

タリオンAR (MTPC)

1錠

不明

未回復

（報）不明 （企）不明

胃腸障害

便秘

88
(女・5 歳)
89
(女・5 歳)

アレルギー性鼻炎 かゆみ（肌）
くしゃみ
鼻漏
鼻閉
そう痒症
めまい

2022/05/28

タリオンAR (MTPC)

2錠

5日

回復

（報）不明 （企）不明

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アレルギー性鼻炎 便秘
くしゃみ
鼻漏
鼻閉