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資料１－２ ベポタスチンベシル酸塩のリスク評価について［4.5MB］ (41 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_35991.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和5年度第12回 10／30）《厚生労働省》 |
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病・医院名：
□ 通院
病 ・医 院 名
□ 入院
診療科名：
所在地：
医師名：
TEL：
-
-
初回受診日 ：
年
月
日
処 置
（検査･治療内容、処方
薬等について）
医師コメント等
弊社から
病・医院への調査同意
理由：
□ 同意する
□ 同意しない
□ お客様が同意していない
□ その他 ⇒
薬局・販売店名
所在地
TEL
記入年月日
年
月
日
管理責任者 ご署名
（薬剤師）
印
弊社記入欄
（担当者記入欄）
担当者名
グループ名
受領日
年
月
日
（管理部門記入欄）
受領日
年
社内管理番号
月
日
田辺三菱製薬株式会社
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病・医院名：
□ 通院
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□ 入院
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