タリオン AR 有害事象調査票

一般調査用

「タリオン AR」のご使用を始めてからあらわれたすべての症状（有害事象）について記入してください。
１） 調査内容は先生ご自身でご記入いただき、薬局・販売店名・管理責任者名欄に署名・捺印をお願い致します。
２） 記載は黒か青のボールペンで記入してください（鉛筆不可）。訂正があれば二重線で消し、訂正印をお願い致します。
修正液は使用しないでください。選択肢のあるものは、あてはまるものにチェック（☑）をつけてください。
（西暦）
イニシャル
名：

姓：

□ 男性

生年月日

□ 女性

又は年齢

性別

（例：田辺花子⇒H.T. ）

年

月

日

生年月日をご記入いただけない場合 ⇒

□ 不明

歳

□ 提供不可

【本製品の使用状況】
１日使用量（１回量、１日回数）、使用期間

使用理由
□花粉、ハウスダスト（室

タリオン AR
（通常、1 回 1 錠を 1 日 2 回使用）

□ １回１錠を１日２回、
□ その他（１回

年

錠を１日

今までに発疹、発赤、かゆみ、かぶ
れ等を起こしたことがありますか？

日～

年

月

日

回、
年

【お客様の背景】
アレルギー歴

月

月

日～

年

月

日）

内塵）などによるアレ
ルギー症状
（症状： □くしゃみ、
□鼻みず、□鼻づまり）

□上記以外（

）

□ なし

□ あり

□ 不明

□ なし

□ あり

□ 不明

□ なし

□ あり

□ 不明

既往歴
今までに大きな病気をしたことがあ
りますか？

合併症
現在治療をしている病気や症状が
ありますか？

併用薬（製品）名

使用期間

併用薬
タリオン AR を使用中に、他に使用
していた薬はありましたか？

使用理由

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

【有害事象】 （「タリオン AR」使用後にあらわれたすべての症状）
症状が複数ある場合には、それぞれ発現日・発現状況をできるだけ詳しく記入してください。
有害事象名

発現日

□上記有害事象について、受診勧奨した。
日 付（年月日）

転

帰

程

度

参考：添付文書「使用上の注
意」に記載の副作用症状

月

日

症状、発現状況、経過等

転帰日（

年

月

日） ：

□ 回復

□ 軽快

□ 未回復

□ 不明

□ 軽度（症状が一時的で軽いもの）
□ 中等度（症状の治療の為に通院を要する程度のもの）
□ 高度（症状が重く、治療の為に入院を要する程度のもの）
□ なし

薬剤師の因果関係
判定及びコメント

年

□ あり

□ 関連不明

コメント：

皮膚（発疹、はれ、じんましん）、消化器（吐き気・嘔吐、胃痛、胃部不快感、舌炎、腹痛、口のかわき、便秘、下痢）、精神神経系（倦怠感、
倦
頭痛、頭重感、めまい、眠気）、泌尿器（血尿、尿量減少、排尿困難）、その他（月経異常、むくみ、動悸、息苦しい、しびれ、味覚異常）

次ページにつづく

田辺三菱製薬株式会社
40/41

Ver 1.0