（１）特別の療養環境の提供

（

有

・

無

）

（

適

・

否

当日準備 ・特別療養環境室の病室が確認できる書類（一覧表等）を見せてください。

）

□ １病室の病床数が４床以下である。
□ 病室の面積は１人当たり６．４㎡以上である。
□ 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備を備えている。
□ 特別の療養環境として適切な設備を有している。
当日準備 ・同意書を見せてください。（直近１か月分）

□ 特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について
明確かつ懇切に説明し、患者側の同意の確認を文書により行っている。
□ 総病床数に対する特別療養環境室の割合が適正である。

（２）特定機能病院及び許可病床200床以上の地域医療支援病院の初診・紹介受診重点医療機関の初診・再診
（

適

・

否

）

□ 紹介状のない初診については7,000円以上の支払いを受けている。
※ 歯科医師である保険医による初診の場合は5,000円以上。
□ 再診については3,000円以上の支払いを受けている。
※ 歯科医師である保険医による再診の場合は1,900円以上
□ 次の患者からは特別な料金の徴収を行っていない。
・ 救急患者
・ 国の公費負担医療制度の受給対象者
・ 特定の障害、疾病等に着目している地方単独事業の受給対象者
・ 無料低額診療事業の対象者及びエイズ拠点病院におけるHIV感染者

（３）その他（必要に応じて確認）

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一般事項