軽度の静脈還流障害 ( 静脈の血流が滞ること ) による

足のむくみ改善薬

ベルフェミン

本剤は軽度の静脈還流障害による足のむくみ、むくみに伴う足の不快な症状を改善するお薬です。

本剤を購入したことはありますか？
初めての方

2回目以降の方

前回服用時に副作用がなかったかを薬剤師と
ともに確認し、異常がなかった場合はご購入い
ただけます。ただし、4週間位服用しても効果
がない場合や、効果があっても12週間を超えて
服用する場合は医師にご相談ください。

はい・いいえでお答えください ( 該当するチェック欄に

を記入してください ) 。

（1）次のいずれかに当てはまりますか？
●足 ( ふくらはぎ、足首など ) にむくみがある。
（運動不足や、立ったまま・座ったままの姿勢を続けること等によって生じる足のむくみ。）

●むくみに伴い足に生じる下記の症状が1つ以上ある。
だるさ、重さ、疲れ、つっぱり感、痛み

□

本剤は適しておりませ
んので服用いただけま
せん。

いいえ

□ はい
（2）次のいずれかに当てはまりますか？

以下の症状又は疾患は、本剤の適応ではありません。

●足以外にむくみ、又は全身にむくみがある。
●次の診断を受けたことがある。
心臓病、肝臓病、高血圧、腎臓病、糖尿病、甲状腺機能障害、動脈硬化症
（心臓病では息切れ、動悸、倦怠感、肝臓病では倦怠感、黄疸、腎臓病では尿量減少、血尿、
甲状腺機能障害では倦怠感、貧血の症状等がみられます。）

●乳癌、子宮癌等の手術（リンパ節切除）や放射線治療を受けたことがある。

□

本剤は服 用いただけま
せん。また、他の疾患の
可能性がありますので、
医療機関を受診してくだ
さい。

□

本剤は服 用いただけま
せん。また、症状が進行
している可能性がありま
すので、医療機関を受診
してください。

はい

□ いいえ
（ 3）次のいずれかに当てはまりますか？

以下の症状は、本剤の適応ではありません。
●足に激しい痛み、出血、色素沈着、びらんがある。
●足の皮膚が褐色調に変化したり、硬くなっている。

はい

□ いいえ
（ 4）次のいずれかに当てはまりますか？
●本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある。
●18歳未満である。
●抗血小板剤（アスピリン、チクロピジン塩酸塩等）、抗凝血剤（ワルファリン、
ヘパリン等）、血栓溶解剤（ウロキナーゼ等）で治療を受けている。

□ いいえ

□

本剤は服用いただけま
せん。

はい

（5）次のいずれかに当てはまりますか？
●医師の治療を受けている。
●高齢者。
●妊婦又は妊娠していると思われる。
●授乳中である。
●薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある。
●次の症状がある。
息切れ、動悸、倦怠感、黄疸、尿量減少、血尿、貧血

□

服 用する前に医師又は
薬 剤師にご相談くださ
い。

はい

□ いいえ
□上記⑴の「はい」のチェック欄に✓が、⑵〜⑸の「いいえ」のチェック欄に✓が記入されている。
(1) のチェック欄に「はい」、(2) 〜 (5) のチェック欄に「いいえ」をチェックされた方は、薬剤師から説明を受け、
「使用者向け
情報提供資料」及び「使用上の注意」をよく読んだ上でご購入してください。
また、本剤を服用している間は、アスピリンを含有するかぜ薬・解熱鎮痛薬を服用しないでください。
本剤以外にも、医療機関での治療、歩く等の生活習慣の改善、弾性ストッキングの着用等の選択肢もあります。なお、本剤は
足のむくみの原因自体を治療するわけではありません。4週間位服用しても効果がない場合は医師にご相談ください。

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何かご不明な点がございましたら、薬剤師にご相談ください。