７

処方の状況
9 ○
10 欄]
[調査票○

令和７年５月１日から令和７年５月３１日の期間内の処方箋料の算定
（院外処方）の回数及び処方料の算定（院内処方）の回数を記入してく
ださい。

８

届け出ている在宅
令和７年３月末までに終了した事業年（度）に、在宅療養支援診療所
療養支援診療所の の施設基準に係る届出書を厚生局へ届出している場合は、届け出てい
区分
る在宅療養支援診療所の区分を記入してください。
11 欄]
[調査票○

９

ベースアップ評価
ベースアップ評価料の届出状況について、該当する番号を記入してく
料の状況
ださい。
12 欄]
[調査票○

10

賃上げ促進税制の
賃上げ促進税制の活用状況について、該当する番号を記入してくださ
活用状況
い。
13 欄]
[調査票○
１ 活用した
当該税制の適用を受けるための申請を行ったことです。結果通知書
を受領前の場合、繰越控除措置により要件を満たす賃上げを実施した
年度に控除しきれなかった金額を翌年度以降に繰り越す場合を含みま
す。
２ 活用していない・対象外
（対象外の例）
・公的医療機関等であって法人税が非課税の場合。
・当該税制の適用要件を満たしていない場合。

11

消費税の経理方式
消費税及び地方消費税（以下「消費税等」といいます。）の経理処理
[調査票⑭欄]
について、貴院が適用している経理方式の番号を記入してください。
１

税込・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分しないで経理する方式（消費税を納めていない免税事業者は全
てこの方式となります。）

２

税抜・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分して経理する方式

12

新型コロナウイル 診療・検査医療機関（外来対応医療機関）の指定状況について、貴
ス感染症に関する 院が該当する番号を記入してください。
診療・検査医療機
関の指定状況
診療・検査医療機関・・・都道府県の指定を受け、発熱患者の外来診
[調査票⑮欄]
療・検査体制を確保している医療機関

13

記入項目の一部省
全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和５年及び令和６年の税
略の有無
務申告において青色申告を行った個人立の一般診療所については、当該
[調査票⑯欄]
年の青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入す
ることにより、調査票の記入項目を一部省略する形式にて提出すること
ができます。ただし、本形式による回答は、全項目に記入したものとは
別に参考として集計されますので、できる限り全項目の記入をお願いし
ます。
調査票の記入項目を一部省略する場合には、該当する番号を記入し
てください。
記入を省略できるのは、調査票３、４、８頁の「*」を付した項目
です。

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