3 ○
9 欄]
[調査票○

* ４

その他の医業収益
4 ⑩欄]
[調査票○

における差額収益などの金額を記入してください。
次の(1)～(3)までの収益の合計額を記入してください。
(1) 学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、各種検診等の公衆衛生
・地域医療活動などによる収益
(2) 臨時に他の医療機関を手伝って得た診療受託料、文書料（診断書
料）、各種手数料などによる収益
(3) その他の収益
① 有価証券売却益などによる収益
②

受取利息、配当金、補助金（直近の２事業年（度）において国、
地方公共団体、その他から経常的費用の支出に充てるために交付さ
れたもの）、退職給付引当金、徴収不能引当金などの諸引当金の戻
入額などによる収益

保険等査定減については、この欄から減算し調整してください。
(うち)新型コロナウイ
国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金の
ルス感染症関連 うち、新型コロナウイルス感染症関連の補助金等の交付金（具体例を以
の補助金（従業 下に記載）について、直近の事業年度の実績を記入してください。
員向けの慰労金
令和５年及び令和６年の税務申告において青色申告を行った個人
を除く）
立の歯科診療所についても、記入してください。
5 ○
11 欄]
[調査票○
（例）
・雇用調整助成金
新型コロナウイルス感染症による特例分の額を計上してください。
上記以外で、持続化給付金、家賃支援給付金等、新型コロナウイル
ス感染症に関連する補助金（含む自治体独自の補助金）の支給額も記
入の対象となります。設備費補助に該当する補助金については、長期
前受金に計上する額は含めず記入してください。最終的な支給額が決
定している場合はその額を記入してください。支給額が決定していな
くても補助金で補てんされる支出が既に発生している場合にはその額
を記入してください。
なお、特定の支出を補てんする趣旨の補助金については、同様の取
扱いとしてください。
なお、従事者へ支払われる慰労金は含めず記入してください。
Ⅱ

介護収益
13 ○
14 欄]
[調査○

歯科診療所として介護保険事業を実施している場合、「Ⅱ 介護収
益」を記入してください。
歯科診療所として介護保険事業を実施していない場合、チェック欄
“□”に“レ”を記入してください。

Ⅲ

医業・介護費用
「Ⅰ 医業収益」及び「Ⅱ
15
46
[調査票○～○欄] てください。

１

給与費
15 ○
31 欄]
[調査票○

介護収益」に対応する費用の額を記入し

調査対象となった歯科診療所で直接業務に従事する役員・職員に対す
る、次の（１）～（６）までの費用の合計額を記入してください。
役員・職員が同一法人の保有する複数の病院、診療所等に勤務してい
るなど、歯科診療所単位の給料等を把握していない役員・職員がいる場
合は、当該役員・職員の勤務時間、医業・介護収益額など、当該役員・
- 7 -

58