33 ○
55 欄]
[調査票○

* （うち)医療機器減価
償却費
34 ○
56 欄]
[調査票○

７

損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年
（度）実績がわからない診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記
入票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。
医療機器の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してくだ
さい。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

その他の医業・介
支払又は費消した金額を記入してください。
護費用
「その他の医業・介護費用」に該当する費目は、１８頁の「参考資料
35 ○
57 欄]
[調査票○
１」を参考にし、その合計額を記入してください。

(うち)土地賃借料
36 ○
58 欄]
[調査票○

土地賃借料の金額を記入してください。

(うち)設備機器賃借料
固定資産に計上を要しない設備、機器の使用料（リース料、レンタル
37 ○
59 欄]
[調査票○
料）で、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
(うち)医療機器賃借料
医療機器の使用料（リース料、レンタル料）で、直近の２事業年（度）
38 ○
60 欄]
[調査票○
実績を記入してください。
(うち)水道光熱費
39 ○
61 欄]
[調査票○

電気料、ガス料、水道料、石油、プロパンガスなどの費用の合計額を
記入してください。ただし、車両関係費に該当するものは除きます。

(うち)消費税課税対象
その他の医業・介護費用のうち、消費税課税対象の費用の合計額を記
費用(設備機器 入してください。
賃借料を除く) （その他の医業・介護費用から、２０頁の「参考資料２」に記載の消費
40 ○
62 欄]
[調査票○
税非課税費用を除いた金額となります。）
消費税課税対象費用を区分して経理していない等、記入が困難な場合
は、「－」を記入してください。
(うち)控除対象外消
費税等負担額
41 ○
63 欄]
[調査票○

経理方式が税抜の場合のみ記入してください。
直近の２事業年（度）において、税法上損金に算入している控除対象
外消費税額等（仕入税額控除ができない仮払消費税額（地方消費税含
む））の金額を記入してください。
※法人全体の総額しか把握していない場合には、総額を消費税課税対象
費用額（「通勤手当」＋「医薬品費」＋「材料費」＋「給食用材料
費」＋「委託費」＋「その他の医業・介護費用のうち消費税課税対象
費用(設備機器賃借料を含む)」）の割合で按分し、調査対象となった
診療所分の負担額を記入してください。
この按分が不可能な場合は、医業・介護費用額、職員数などを用いて
計算してください。

＜按分の計算例＞
調査対象診療所の控除対象外消費税等負担額
法人全体の控除対象外
×
消費税等負担額

- 11 -

＝

調査対象診療所の消費税課税対象費用額
法人全体の消費税課税対象費用額

39