(3) 医療消耗器具備品費
注射針・筒、バー、鉗子類などの診療用具で使用を開始したものの
費消額（払出額）
なお、貴院の経営実態に応じ、下記のとおり算出して下さい。
(1)

年次決算で損益計算書（収支決算書）を作成し、上記「歯科材
料費」等を独立科目として表示している場合
直近の２事業年（度）の損益計算書（収支決算書）の金額

(2)

(1)に該当しない場合
直近の２事業年（度）の「歯科材料費」等購入額

(うち)特定保険医療材
費消した特定保険医療材料について、実際の購入価格によって計算し
料費
た額を記入してください。
削 除
20 ○
40 欄]
[調査票○
特定保険医療材料を区分して経理していない等、記入が困難な場合
は、「－」を記入してください。
４

委託費
20 ○
36 欄]
[調査票○

歯科技工、医療用廃棄物、医療事務、清掃、経理、各種器械保守など
について委託をした場合及び派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価
としての費用並びに職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入し
てください。

(うち)歯科技工委託費
歯科技工所への歯科技工の委託に要した費用を記入ください。
21 ○
37 欄]
[調査票○
※金属代等の材料費が含まれている場合、含まれていない場合のいずれ
においても歯科技工所に支払った金額を記入してください。
(うち)人材委託費
22 ○
42 欄]
[調査票○

派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価としての費用及び職員の採
削 除
用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

(うち)紹介手数料
23 ○
43 欄]
[調査票○

職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

５

減価償却費
22 ○
38 欄]
［調査票○

削 除

税務申告などのために作成した直近の２事業年（度）の損益計算
書（収支決算書）の額を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業
年（度）実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資
産調記入票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してくだ
さい。

* (うち)建物減価償却費
建物の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してくださ
25 ○
45 欄]
[調査票○
い。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業
削 除
年（度）実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資
産調記入票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してくだ
さい。
*
(うち)医療機器減価償
医療機器の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してくだ
却費
さい。
23 ○
39 欄]
[調査票○
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業
年（度）実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資
産調記入票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してくだ
さい。
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