「第１

基本データ」の記入要領

（調査票１頁～２頁）

○

特に示してあるもののほかは、令和７年３月３１日現在の事実について記入してください。

１

貴院の開設者
1 欄]
[調査票○

２

直近の２事業年
（度）
2 ○
3 欄]
[調査票○

令和６年３月末までに終了した事業年（度）及び令和７年３月末まで
に終了した事業年（度）を記入してください。なお、今後、直近の２事
業年（度）とあるものについては、ここで記入した期間が対象になりま
す。
個人立歯科診療所については、令和５年１月１日から令和５年１２月
３１日まで及び令和６年１月１日から令和６年１２月３１日までの期間
が直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。

３

貴院の活動状況
4 欄]
[調査票○

貴院が該当する活動状況の番号を記入してください。
回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま
調査票をご返送ください。

４

貴院の開設者が保
貴院の開設者が保有する施設（病院、診療所、介護保険施設等）の状
有する施設の状況 況について、該当する番号を記入してください。
5 欄]
[調査票○

５

ユニット数
6 ○
7 欄]
[調査票○

直近の２事業年（度）それぞれの末日時点で設置されているユニット
数を記入してください。
個人立歯科診療所は、令和５年１２月３１日及び令和６年１２月３１
日が直近の２事業年（度）の末日となります。

６

処方の状況
8 ○
9 欄]
[調査票○

令和７年５月１日から令和７年５月３１日の期間内の処方箋料の算
定（院外処方）の回数及び処方料の算定（院内処方）の回数を記入して
ください。

７

在宅療養支援歯科
令和７年３月末までに終了した事業年（度）に、在宅療養支援歯科
診療所１または２ 診療所１または２の施設基準に係る届出書を厚生局への届出の有無
削 除
の施設基準の届出 を記入してください。
10
[調査票○欄]

７

ベースアップ評価
ベースアップ評価料の届出状況について、該当する番号を記入してく
料の状況
ださい。
10 欄]
[調査票○

８

賃上げ促進税制の
賃上げ促進税制の活用状況について、該当する番号を記入してくださ
活用状況
い。
11 欄]
[調査票○
１ 活用した
当該税制の適用を受けるための申請を行ったことです。結果通知書
を受領前の場合、繰越控除措置により要件を満たす賃上げを実施した
年度に控除しきれなかった金額を翌年度以降に繰り越す場合を含みま
す。

貴院が該当する開設者の番号を記入してください。

２ 活用していない・対象外
（対象外の例）
・公的医療機関等であって法人税が非課税の場合。
・当該税制の適用要件を満たしていない場合。

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