第４部 詳細調査
詳細調査を通じて、自治体のリスクマネジメント支援におけるあり方と、今後の実施施
策の検討材料を整理した。
図表 4 - 1 詳細調査の全体像
Step.1 深堀調査
（札幌市）

Step.2 深堀調査を踏まえたヒアリング
（他の自治体＆介護施設）

Step.3 詳細調査の取りまとめ・課題整理

自治体向けに深堀調査を通じて、リスクマネジ
メント支援の改善余地を整理

他の自治体での先行事例や課題、施設の
ニーズについて、ヒアリング

ヒアリングを踏まえて、リスクマネジメント支援の
あり方、今後求められる実施施策を整理

改善余地を検証
・業務運用・体制
・集計/分析方法
・管理帳票 等
現状

他の自治体で
活用可能か？
先進事例は？
リスクマネ
ジメント支
援の在り方
施設のニーズは
満たされているか？

（求められる支援内容）

自治体・施設の双方の
ヒアリングを踏まえ、検証

改善余地

リスクマネ
ジメント支
援の在り方

他自治体の課題と施
設のニーズを踏まえて、
リスクマネジメント支援
のあり方を整理

今後求められる
実施施策を整理

詳細調査においては、自治体向け・施設向けのアンケート調査と並行して実施

Step.１では、自治体の事故報告の実態の深堀調査として、札幌市の協力のもと、管
内の施設から札幌市に提出された事故報告書（令和４年４～７月の最終報告）を受領
し、その報告書をデータベース化した上で、事故傾向における単純集計、事故種別、
入居者の身体状況別、時間/場所別のクロス集計を実施した。また、札幌市に対して、
事故報告受付から集計・分析・活用までの一連の業務とその体制についてヒアリング
を実施した。
Step.２では、他の自治体の事故報告受付・集計・分析・活用の一連の業務の先行事
例として、デスクトップ調査を通じて選定した川崎市に対して、ヒアリング調査を実
施した。川崎市では事故報告書をオンライン受付しており、施設側のオンライン化に
対する意見を収集するため、川崎市管内の施設に対してヒアリングを実施した。
Step.３では、第２回調査検討委員会にて、アンケート調査結果、詳細調査結果を踏
まえて、自治体に求められるリスクマネジメント支援の在り方と今後、国・自治体に
おいて考えられるリスクマネジメント強化に向けた実施施策の方向性を協議した。

以上

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