（16）（15）で「1. 事故報告書標準様式（厚労省）を使用している」とお答えの自治体にお伺いします。
※別添資料「事故報告書標準様式（厚労省）」を参照しながらご回答ください。
（16）-① 事故報告書標準様式（厚労省）について、各項目の回答欄を全て記入した上で都道府県へ提出している施設はどの程度ありま
すか。それぞれ当てはまるものに〇をつけてください。 ※最終報告の時点での状況を教えてください。
1

2

3

4

ほぼすべて

半数以上

半数以下

ほとんどない

1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関等）
7. 事故の原因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、再発防止策の評価時期および結果等）
（16）-② 事故報告書標準様式（厚労省）の各項目の回答欄の量について、それぞれ当てはまるものに〇をつけてください。
1

2

とても
少ない

やや
少ない

3

4

5

適切

やや
多い

とても
多い

1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関等）
7. 事故の原因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、再発防止策の評価時期および結果等）
（16）-③ 事故報告書標準様式（厚労省）の各項目について、「集計・分析」および「施設への支援」に活用していますか。
各項目に対して、それぞれ当てはまるものに〇をつけてください。

1. 事故状況の程度
2. 事業所の概要（法人名、事業所名、事業所番号、サービス種別、所在地）
3. 対象者情報（氏名・年齢・性別、サービス提供開始日、保険者、住所、身体状況）
4. 事故の概要（発生日時、発生場所、事故の種別、発生時状況）
5. 事故発生時の対応（受診方法、受診先、診断名、診断内容等）
6. 事故発生後の状況（利用者の状況、家族等への報告、連絡した関係機関等）
7. 事故の原因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、再発防止策の評価時期および結果等）

1

2

3

集計・分析
をしている

各施設の介護
事故の個別情報
を施設への支援
に活用している

いずれにも
該当しない