包括的支援マネジメントによる連携構築のイメージ
多職種チームによるアセスメントと支援計画に基づく必要なサービスの提供、支援機関間の調整を行い、
個人のニーズに合った包括的ケアを提供する
医療サービス

障害福祉サービス

マネジメント担当者
＜PSW、看護師等＞
多職種チーム会議の開催
アセスメント、ケア計画作成・見直し
定期的評価 ケア会議の開催 他機関との調整
利用者への直接支援 （受診援助、訪問等）

顔の見える連携

主治医

デイケア等担当者

訪問看護・指導担当者

訪問看護ステーション

他医療機関（内科等）

相談支援専門員
計画相談支援：サービス等利用計画作成
計画の見直し：サービス事業者等との連携

サービス事業者
個別支援計画作成 サービス提供

精神障害者
顔の見える連携

さまざまな重い課題を
抱え、包括的支援が
必要な人

行政機関

ハローワーク
学校

職場

保健師、PSW、精神保健福祉相談員等

保健所

市町村

出典：平成28年度厚生労働行政推進調査事業補助金「精神障害者の地域生活支援を推進する政策研究」報告書 別添「包括的支援マネジメント実践ガイド」

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