精神病棟における入退院支援、退院時共同支援等について
地域との連携等により可能な限り早期の地域移行･地域定着を行っている医療機関の取組事例
○ 精神科医療機関において早期の地域移行・地域定着を図るための取組がなされている。
○ 取組の内容は関係機関や障害福祉等サービス事業所との情報共有や連携調整に係るものが多い。

中医協

総－２

元．１１．２０

（

改

）

入院初期
行政、福祉機関等との情報共有により入院の経緯、生活環境等のアセスメントを実施
入院の経緯、キーパーソン、退院先や入院期間等の病院内他職種での共有
長期化リスクの評価
地域援助事業者紹介の検討
環境調整、リハビリテーションの導入、退院後の生活を意識した支援体制づくり

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入院中期
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入院１ヶ月時点での地域移行の進捗状況の全職種での共有、ボトルネックの把握
と解決策検討
院内に「地域移行推進委員会」をつくり、各部署から代表者が参加し、個別給付
利用促進、グループホームの状況確認を実施
作業療法士が中心となり１クール８回で心理教育を開催
ピアサポーターも参加する気分障害、不安障害むけのグループワーク

退院前
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地域援助事業者との同行訪問にて退院前訪問指導を実施
支援計画の見直し、クライシスプランの作成
クライシスプランをシェアハウス管理人やデイケア職員、訪問看護ステーション職
員等の地域支援への説明に活用
退院促進プログラム「まなび（OTプログラム）」を実施
買い物訓練、生活技能訓練、服薬自己管理、料理等の実施
入院中のデイケア体験利用による職員との顔つなぎの実施

退院後
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全患者の医療･リハビリの継続状況、指定障害福祉サービスの訓練状況等の情報共有
を一元管理し、必要な対策、介入方法を検討
精神保健福祉士等による家族も含めた相談支援の継続
病棟看護師による訪問看護や訪問看護ステーション看護師の訪問同行
地域コミュニティと病院職員が共同で患者宅を訪問し地域が患者を見守り支援する
定着支援活動を実施

地域との関係性構築のために日頃から行って
いること
• 保健医療･介護事業者との意見交換会
• 地域家族会との意見交換会
• 地域包括支援センターとの地域ネットワーク会
議
• 地域住民に対する障害啓発セミナー
• 障害者の雇用促進のためのセミナー
• 賃貸住宅の大家や不動産業者に向けた精神障害
やその特性及び契約にあたっての留意点等に関
する説明会･勉強会
• 地域の有志に対する苦情相談や虐待相談に関す
る第三者委員への就任依頼

その他の工夫
• 入院相談時からの退院を見据えた情報収集、退
院先の希望確認
• 家族との距離が離れないように面会を奨励（患
者への陰性感情のある家族に対しては対応の仕
方のアドバイス等の家族支援を実施）
• ピアスタッフの体験発表

※協力頂いた医療機関：旭中央病院、有馬高原病院、大口病院、桶狭間病院藤田こころケアセンター、久喜すずのき病院、草津病院、さわ病院、新阿武山病院、積善病院、千曲荘病院、竹田綜合病院、沼津中央病院、阪南病院、前沢病院

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