別紙様式 7

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(別紙様式7 )

安全性速報の提供報告書

独立行政法人医薬品医療機器総合機構医薬品安全対策第一部長 又は
独立行政法人医薬品医療機器総合機構医薬品安全対策第二部長 契

住所 (法人にあっては主たる事務所の所在地)

氏名 (法人にあっては名称及び代表者の氏名)
担当者連絡先
(電話)

令和 年 月 日付 薬生安発 第 号をもって指示のあった下記の医薬品にかかる安全性
速報を提供いたしましたので次のとおり報告します。

(報告内容)
1. 医薬品
1 ) 販売名
2) 成分名

2. 安全性速報の提供状況
1) 医療機関・薬局等に対する提供状況
(1) 提供旋法
(2) 提供医療機関・薬局等の数
(3) 提供開始日
(4) 提供終了日
2) 国民 (恵者) への提供状況 (実施した場合)
(1) 提供方法
(2) 提供医療機関・薬局等の数
3) 自社等のホームページ (URL) への掲載日
44) PMDA メディナビによる配信日
5) その他

.。 回収等の措置 (製品の回収等を伴う場合

1 ) 回収等を行った数量 (原末換算 kg 及び最終製品数)
2) 回収等の方法

3) 回収等の開始日

4 ) 回収等の終了日

5) 回収等を行った製品の処理状況

てうら

(備考) 報告書には次のものを添付すること。
1 ) 安全性速報
2 ) 安全性速報 (国民 (軒者) 向け) (実施した場合)

(別紙様式 7 )
安全性速報配布 (等) 報告書

独立行政法人医薬品医療機器総合機構医薬品安全対策第一部長 又は
独立行政法人医薬品医療機器総合機構医薬品安全対策第二部長 殿

住所 (法人にあっては主たる事務所の所在地)
氏名 (法人にあっては名称及び代表者の氏名)
印
担当者連絡先

(電話

令和 年 月 日付 薬生安発 第 号をもって指示のあった下記の医薬品にかかる安全性
速報を配布 (等) いたしましたので次のとおり報告します。

(報告内容)

1. 医薬品
1) 販売名
2 ) 成分名

2. 安全性速報の配布状況

1) 医療機関・薬局等に対する配布状況

(1 ) 配布方法

(2) 配布医療機関・薬局等の数

(3) 配布部炒

(4) 配布開始日

(5) 配布終了日

2) 国民 (患者) への提供状況 (実施した場合)
(1) 提供方法

(2) 提供医療機関・薬局等の数

(3) 提供部数

3) 電子媒体等による情報提供状況

(1) 自社等のホームページ (URL) への掲載日
(2) PMDA メディナビによる配信日

(3) その他

3. 回収等の措置(製品の回収等を伴う場合)
) 回収等を行った数量 (原末換算 kg 及び最終製品救)
) 回収等の方法
3) 回収等の開始日
) 回収等の終了目
) 回収等を行った製品の処理状況
(備考) 報告書には次のものを添付すること。
)
)

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