（別紙２）

○○○○錠 xmg を服用される患者様とご家族の皆様へ
○○○○錠 xmg の投与により、○○○の副作用が報告されております。□□
□□□□□、◇◇◇◇◇◇、▽▽▽▽▽▽、☆☆☆☆☆☆などの症状がある
ときは直ちに医師又は薬剤師にご相談ください。
○○○○錠 xmg との関連は不明です（or 関連は否定できません）が、○○○○錠 xmg を服用後に□□

□□□□□、◇◇◇◇◇◇、▽▽▽▽▽▽、☆☆☆☆☆☆などの症状があらわれ、○○○に
至った副作用が報告されています。
ぜひ○○○○錠 xmg を服用する前に本書をお読みいただき次のことにご配慮ください。
この薬を服用されている方は、次のことにご注意ください。
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この薬をはじめて服用される方は、次のことをご確認ください。
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本情報は、○○○○錠 xmg を服用されている患者の皆様やご家族の皆様などに、○○○○錠 xmg に対
する正しい理解と、重大な副作用の早期発見などに役立てていただくために作成したものです。○○○
○錠 xmg を服用するときに特に知っていただきたいことを、医薬関係者向けに作成されている緊急安全
性情報や添付文書を基に、わかりやすく記載しています。また、○○○○錠 xmg に関する患者の皆様や
ご家族の皆様向けとして「患者向医薬品ガイド」が下記に掲載されております。
独立行政法人

医薬品医療機器総合機構ホームページ

URL：https://www.pmda.go.jp/index.html
患者向医薬品ガイド（https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/drugs/items-information/guidefor-patients/0001.html）

○○○○錠 xmg を服用後に異常を認めた場合や、重篤な副作用が発現したと考えられる場合には、ただ
ちに医師または薬剤師に相談してください。

お問い合わせ先：○△□☆株式会社
□□□□□本部 ○○管理部
電話： 平日 00－0000－0000
土日祝 00－0000－0000

注）本紙は標準的な記載の例示であるので、作成に当たっては記載要領を参照の上、必要な情報を記
載すること。