（7）

貴事業所の利用者数を教えてください
※介護保険サービスについて記載ください

利用者数

サービス付き高齢者向け住宅、有料
老人ホーム、養護老人ホームまたは
軽費老人ホーム

人

集合住宅（マンション・アパート等）

人

上記以外

人

（8） 貴事業所の定員数を教えてください
定員数
（9）

人

併設あるいは隣接する敷地において提供されているサービス等（他の法人が運営する事業所等を含む）を教えてください
※自事業所を除く
□

①

訪問介護

□

②

訪問入浴介護

□

③

訪問看護（介護保険）

④

通所介護

⑤

訪問リハビリテーション

⑥

通所リハビリテーション

⑦

短期入所生活介護

□

⑧

短期入所療養介護

□

⑨

特定施設入居者生活介護

□

⑩

福祉用具貸与 または 販売

□

⑪

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

⑫

夜間対応型訪問介護

⑬

地域密着型通所介護

⑭

認知症対応型通所介護

⑮

小規模多機能型居宅介護

⑯

認知症対応型共同生活介護

⑰

地域密着型特定施設入居者生活介護

⑱

地域密着型老人福祉施設入所者生活介護

⑲

看護小規模多機能型居宅介護

⑳

介護老人福祉施設

㉑

介護老人保健施設

㉒

介護医療院

㉓

病院（歯科を除く）

㉔

病院（歯科）

㉕

診療所（歯科を除く）

㉖

診療所（歯科）

㉗

薬局（院外）

□

㉘

訪問看護（医療保険）

□

㉙

居宅介護支援

□

㉚

栄養ケア・ステーション

□

㉛

サービス付き高齢者向け住宅

□

㉜

有料老人ホーム

㉝

養護老人ホーム

㉞

軽費老人ホーム（ケアハウスA、B）

□

㉟

地域包括支援センター（在宅介護支援センター）

□

㊱

総合事業（訪問型サービス）

□

㊲

総合事業（通所型サービス）

□

㊳

総合事業（その他の生活支援サービス）

□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

居
宅
サ
ー
ビ
ス

地
域
密
着
型
サ
ー
ビ
ス

□
□
□
□

サ
ー施
ビ設
ス

□
□
□
□
□

□
□

医
療
サ
ー
ビ
ス

そ
の
他

□

ー

㊴

その他（上記以外）

○

ー

㊵

特になし

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