「地域の実情や事業所規模等を踏まえた持続的なサービス提供の在り方に関する調査研究事業」
【多機能系サービス事業所票（案）】
■ご記入にあたってのご注意
・

この調査票は施設・事業所の管理者等の方がご記入ください。

・

特に指定の無い限り、令和6年９月1日時点の状況についてご回答ください。

・

数字を記入する欄が０(ゼロ)の場合は「０」とご記入ください。

・

具体的な回答方法については、「実施要領」をご確認ください。

・

令和●年●月●日(●)までにご回答いただき、「調査実施のお願い」に記載の方法で提出してください。

■調査に関するお問い合わせ先
「地域の実情や事業所規模等を踏まえた持続的なサービス提供の在り方に関する調査研究事業」事務局
電話：●●●●●●(平日 09：30～17：30)

◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎

メール：●●●●●●

問1

貴事業所について
（1）

貴事業所の事業所番号を教えてください
事業所番号

貴事業所の職員数を職種ごとにご記入ください
（2） ※法人ではなく、事業所内の人数を記載してください
※小数点第１位まで（第２位を切り捨て）を記載してください

実人数

常勤換算数

①

管理者

人

人

②

看護職員

人

人

③

介護職員（介護従業者）

人

人

④

介護支援専門員

人

人

⑤

事務員（事務職員）

人

人

⑥

その他の職員

人

人

その他の職員の内訳（

）

計

人

人

貴事業所の看護・介護職員数を年齢別に教えてください
※利用者を直接処遇する職員を介護職員として計上してください
（3）
※看護・介護職員を兼務されている場合はいずれにも計上してください
※看護職員が位置付けられていないサービスについては、看護職員の記入は不要です
看護職員

介護職員

常勤（実人数）

非常勤（実人数）

常勤（実人数）

非常勤（実人数）

①

10代

人

人

人

人

②

20代

人

人

人

人

③

30代

人

人

人

人

④

４０代

人

人

人

人

⑤

50代

人

人

人

人

⑥

60代

人

人

人

人

⑦

70代

人

人

人

人

⑧

80代以上

人

人

人

人

⑨

分からない

人

人

人

人

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