うにすべき。
〇

医療と介護の複合ニーズを持った慢性期の患者が増加するが、入院、介護施設、在宅のいずれ
かでケアされる。また、在宅や介護施設における高齢者救急を支える包括的な機能を有する医療
との連携が重要となる。

○

協力医療機関について、医療介護連携のマッチングができていない福祉施設・介護施設が多く、
地域差も大きい。連携が進んでいない地域については、行政が介入・調整して医療と介護のマッ
チングすることが必要。

○

福井県では高齢者の暮らしの安心を支える在宅ケア体制を整備するため、在宅医療・介護連携
推進事業を積極的に推進。県でも医療・介護担当課の間の風通しをよくし、県･市町と医師会が緊
密に連携し、住民の意見も聞きながら丁寧に合意形成を行ってきた点が成果につながっている。
各市町と地区医師会との間に県が入って調整し、地域の医療資源に応じた在宅ケア体制を構築し
ている。退院後の在宅ケアへのスムーズな移行を促すために医療･介護関係者間の情報提供ルール
を策定し、県下の全病院で入退院支援ルールが運用されている。

○

福井県の坂井地区で在宅医療、介護の連携に取り組んでいるが、訪問診療を行う医師の高齢化、
後継ぎ不足、24 時間の連携体制と医師の働き方など様々な課題。また、全県に展開するにも市町
の地域性や医療資源・介護資源の状況に差があり、課題。

○

在宅ケアのためには、医療が緊急に必要となったときに対応できる機能が重要。訪問診療を行
う医療機関、急性期に入院できる一般病院、緊急時に対応できる地域の体制が必要。
また、在宅ケアには訪問看護、訪問介護やケアマネによる支援、ケアを提供しやすいサービス
付き高齢者向け住宅などの住まいも重要。薬剤管理や栄養指導も必要。医療と介護が緊急時も含
めて連携して支える体制を構築することが利用者の状態を安定させる。

〇

地域の状況に応じて、在宅医療を代替する施設、例えば老人保健施設など介護保険施設でのシ
ョートステイ、地域の中小病院等における入院等による支えがあると、在宅ケアの状況が変わっ
てくる。

○

在宅ケアを支えるのは老人保健施設。医療のみならず在宅の機能を持つ老人保健施設が地域に
あるかどうか。

〇

要介護度の悪化は加齢が一番の要因。入院を必要とする急性期の事案、例えば骨折や肺炎など
も要介護度を悪化させる大きな要因。医療面にも配慮したケアマネジメントが重要。

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