外来施設
《 生活習慣病管理料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定する医療機関に伺います。》
* 6-2

貴施設の算定状況についてご回答ください。
（令和７年５月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

1

病態に応じて、生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定している

2

病態に応じて、生活習慣病管理料（Ⅰ）のみを算定している

3

病態に応じて、生活習慣病管理料（Ⅱ）のみを算定している

《回答欄》

* 《 6-2にて 「1 生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定している」を選択した場合にご回答ください。》
6-3

以下の患者について、生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）の算定状況をご回答ください。
（両方にあてはまる場合には、両方の管理料に〇を付けてください）

a 生活習慣病管理料（Ⅰ） b 生活習慣病管理料（Ⅱ）
01

疾病のコントロールが不良な患者

02

生活習慣病の受診を開始したばかりの患者

03

75歳以上の高齢者

04

生活習慣病の合併症を有する患者

05

生活習慣病以外の併存疾患を有する患者

06

受診頻度が月２回以上である患者

07

受診頻度が２か月に１回より少ない患者

08

検査の頻度が月２回以上である患者

09

検査の頻度が２か月に１回より少ない患者

* 《 6-2で 「2 生活習慣病管理料（Ⅰ）のみを算定している」を選択した場合にご回答ください。》
6-4

生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定しない理由についてご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

生活習慣病の受診を開始したばかりの患者が多いため

01

02

生活習慣病の受診を開始したばかりの患者が少ないため

02

03

75歳以上の高齢者が多いため

03

04

75歳以上の高齢者が少ないため

04

05

疾病のコントロールが不良な患者が多いため

05

06

疾病のコントロールが不良な患者が少ないため

06

07

生活習慣病の合併症を有する患者が多いため

07

08

生活習慣病の合併症を有する患者が少ないため

08

09

生活習慣病以外の併存疾患を有する患者が多いため

09

10

生活習慣病以外の併存疾患を有する患者が少ないため

10

11

受診間隔が短い患者が多いため

11

12

受診間隔が長い患者が多いため

12

13

検査の頻度が多い患者が多いため

13

14

検査の頻度が少ない患者が多いため

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15

その他

15

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