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参考資料４ TERMS 第7版 (31 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 1.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
処方医師
サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書
サリドマイド製剤（
）を使用するにあたり、
「サリドマイド製剤安全管
理手順」（TERMSⓇ）を理解し、遵守に同意します。
同
意
日：
施
設
名：
所
属：
処方医師署名：
- 31-
年
月
日
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
処方医師
サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書
サリドマイド製剤（
）を使用するにあたり、
「サリドマイド製剤安全管
理手順」（TERMSⓇ）を理解し、遵守に同意します。
同
意
日：
施
設
名：
所
属：
処方医師署名：
- 31-
年
月
日