様式 12.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申請書（患者）
登録申請者
施 設 名：
処方医師名：
登録番号：

登録申請日

年

月

日
カルテ番号や患者 ID 等を
ご記入いただきましたら、
登録通知書に反映します。

患者識別番号
□A：男性患者
□B：女性患者Ｂ

患
患

者

い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク

群
者

□ ①自然閉経した女性(45 歳以上で 1 年間以上月経がない)、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、
あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない女性

□ ②年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン(婦人科外来編の早発卵巣
不全の項)に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した女性
□ ③処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会
がないと判断した女性
注) 状態の変化により女性患者 C に移行する場合は、女性患者 C として教育を受け、同意書を
再提出する必要があります

□C：女性患者Ｃ
女性患者Ｂに該当せず、本剤の服用による治療方法が適切と判断した女性
い
ず
れ
か
に

チ
ェ
ッ
ク

□ 投与開始予定 4 週間前及び 2 週間前の妊娠検査が陰性であった
□同意日の 4 週間前から性交渉をしていないことを確認した

生年月日

□多発性骨髄腫
□その他（
患者さんは本手順を理解
し、遵守に同意されまし □した
たか
患 者 さ ん は 他 院 で □ない
TERMS に登録されたこ
□不明
とがありますか
疾 患 名

確
認
項
目

年

明・大・昭・平・西暦

月

□らい性結節性紅斑
）
→
□ある →

日

□クロウ・深瀬
（POEMS）症候群

患者の同意書（様式 4～6 のいずれか）を
医療機関で保存してください。

医療機関名：

患者さんから電話をし、 □できる □できない → 理由：
第三者評価機関の調査を
受けることが可能ですか
電話調査ができない場合は記入調査となります。

（薬剤管理者の設置について）

薬剤管理者の設置

□要

□不要

（いずれかにチェック）

- 43-

要の場合は薬剤管理者の同意書（様式 7）
を医療機関で保存してください。

注）この用紙は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ郵送又は MR へお渡しください。FAX（0120-007-121）
により申請する場合、原本は後日郵送又は MR へお渡しください。