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参考資料４ TERMS 第7版 (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 10-A.
多 発. 性 骨 髄 腫
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録申 請書（処方医師 ）
登録申請日
施
設
名
年
月
日
以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
〒
所
在
地
TEL：
（
氏
）
－
FAX：
（
）
－
名
・姓と名の間は、1 マス空けてください。
・お名前を登録しますので、漢字は大きくはっきりとご記入ください。
所
属
医籍登録番号
処方医師
【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、
理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない（ただし、日本血液学会認定血液専門医は除く）
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である 注 2)
□ 過去に TERMS に登録の上、本剤の多発性骨髄腫に対する処方経験を有
する
□ 上記以外である 注 3)
注 1)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)が必要です。
注 2)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)及び連携を証明する文書又は文書(写)が必要です。
注 3)TERMS 委員会の評価が必要です。
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多 発. 性 骨 髄 腫
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録申 請書（処方医師 ）
登録申請日
施
設
名
年
月
日
以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
〒
所
在
地
TEL：
（
氏
）
－
FAX：
（
）
－
名
・姓と名の間は、1 マス空けてください。
・お名前を登録しますので、漢字は大きくはっきりとご記入ください。
所
属
医籍登録番号
処方医師
【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、
理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない（ただし、日本血液学会認定血液専門医は除く）
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である 注 2)
□ 過去に TERMS に登録の上、本剤の多発性骨髄腫に対する処方経験を有
する
□ 上記以外である 注 3)
注 1)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)が必要です。
注 2)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)及び連携を証明する文書又は文書(写)が必要です。
注 3)TERMS 委員会の評価が必要です。
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