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参考資料4 TERMS 第7版 (70 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第4回 5/24)《厚生労働省》
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様式 37-C.
.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

記入日

サリドマイド製剤(







)不要薬受領書

施設名
責任薬剤師登録番号

□患者本人
不要薬返却者

□薬剤管理者
患者登録番号

不要薬受領日






Cap
Cap

不要薬数量

Cap

□本剤服用中止
不要となった
理由

廃棄方法

□その他




□藤本製薬回収廃棄

藤本製薬 MR
不要薬受領者

注 3)

藤本製薬 MR
不要薬受領日

注 4)



注 1)

□医療機関廃棄



注 2)



注 1)不要薬を藤本製薬で廃棄の場合、サリドマイド製剤譲渡書を添えて藤本製薬控と不要薬を MR へ
お渡しください。後日、TERMS 管理センターよりサリドマイド製剤譲受書をお届けいたします。
注 2)不要薬を医療機関で廃棄の場合、藤本製薬控を MR へお渡しください。
注 3)、注 4)不要薬を医療機関で廃棄の場合、記入不要です。

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藤本製薬控