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参考資料４ TERMS 第7版 (50 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 19.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録情報変更申請書
申請日：
申 請 者 氏 名
年
月
日
：
施設名又は社名及び事業所名
：
申請者登録番号
□ 処方医師登録番号（変更対象者が患者の場合は処方医師が申請者となります。）
□ 責任薬剤師登録番号
□ 特約店責任薬剤師登録番号
※変更対象者が患者の場合、患者生年月日・登録番号を下記にご記入ください 。
□ 患者生年月日
患者登録番号
：明・大・昭・平・西暦
年
月
日
：
登録情報を以下のとおり変更してください。
【 変更内容 】
- 50-
注）この用紙は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ郵送又は MR へお渡しください。FAX（0120-007-121）
により申請する場合は、原本は後日郵送又は MR へお渡しください。ただし、変更内容が患者の氏名、住所、
電話番号及び薬剤管理者に関する場合は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへの提出は不要です。
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録情報変更申請書
申請日：
申 請 者 氏 名
年
月
日
：
施設名又は社名及び事業所名
：
申請者登録番号
□ 処方医師登録番号（変更対象者が患者の場合は処方医師が申請者となります。）
□ 責任薬剤師登録番号
□ 特約店責任薬剤師登録番号
※変更対象者が患者の場合、患者生年月日・登録番号を下記にご記入ください 。
□ 患者生年月日
患者登録番号
：明・大・昭・平・西暦
年
月
日
：
登録情報を以下のとおり変更してください。
【 変更内容 】
- 50-
注）この用紙は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ郵送又は MR へお渡しください。FAX（0120-007-121）
により申請する場合は、原本は後日郵送又は MR へお渡しください。ただし、変更内容が患者の氏名、住所、
電話番号及び薬剤管理者に関する場合は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへの提出は不要です。