様式 38.
藤本製薬控

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

記入日

サリドマイド製剤（

年

月

日

）紛失等の届出書

下記サリドマイド製剤の紛失等につき届出します。

□責任薬剤師登録番号
届出者

□特約店責任薬剤師登録番号

施設名又は
社名及び
事業所名

□医療機関関係者

□特約店関係者

□患者又は患者関係者
紛失者
患者登録番号

紛失日

年

月

日
Cap
Cap

紛失数

Cap

紛失状況＊

＊

どこで紛失したか、紛失に気付いた経緯、紛失の原因、その後の対応等を分かる範囲
でご記入ください。

注）本様式の記入後は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センター（0120-007-121）へ FAX
してください。原本は後日 MR が回収に伺います。

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この書類が誤送信されてきた場合はお手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。