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参考資料４ TERMS 第7版 (49 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 18.
(患者用)
登録カード
表面
患者登録カード
このカードは TERMSⓇに登録されている方にお渡し
しています。登録番号が必要なときにご利用ください。
他の診療科や医療機関を受診する際、院外薬局において
サリドマイド製剤(
)以外の調剤を受ける際、
老人福祉施設等へ入所の際には、裏面をご提示ください。
医療機関：
登録番号：
ご署名 ：
裏面
◆医療従事者・介護職員の方々へ◆
この患者さんはサリドマイド製剤(
)を服用中で
このカードは
TERMSⓇに登録されている方にお渡し
す。本製剤は特別な管理が必要です。併用注意、その他の
しています。
登録番号が必要なときにご利用ください。
詳しい情報につきましては、
の添付文書又は
藤本製薬のホームページ等でご確認いただくか、下記までお
他の診療科や医療機関を受診する際、院外薬局に
問い合わせください。
おいてサリドマイド製剤(
)以外の調剤を
受ける際には、裏面をご提示ください。
このカードは患者さんにとって大切なものです。
拾得された方は下記までご連絡くださいますよう
医療機関
：
お願いいたします。
氏
名：
ＴＥＲＭＳ管理センター
登録番号：
大阪府松原市西野々２-2-１０
0120-001-468
《キャッシュカードサイズ》
- 49-
(患者用)
登録カード
表面
患者登録カード
このカードは TERMSⓇに登録されている方にお渡し
しています。登録番号が必要なときにご利用ください。
他の診療科や医療機関を受診する際、院外薬局において
サリドマイド製剤(
)以外の調剤を受ける際、
老人福祉施設等へ入所の際には、裏面をご提示ください。
医療機関：
登録番号：
ご署名 ：
裏面
◆医療従事者・介護職員の方々へ◆
この患者さんはサリドマイド製剤(
)を服用中で
このカードは
TERMSⓇに登録されている方にお渡し
す。本製剤は特別な管理が必要です。併用注意、その他の
しています。
登録番号が必要なときにご利用ください。
詳しい情報につきましては、
の添付文書又は
藤本製薬のホームページ等でご確認いただくか、下記までお
他の診療科や医療機関を受診する際、院外薬局に
問い合わせください。
おいてサリドマイド製剤(
)以外の調剤を
受ける際には、裏面をご提示ください。
このカードは患者さんにとって大切なものです。
拾得された方は下記までご連絡くださいますよう
医療機関
：
お願いいたします。
氏
名：
ＴＥＲＭＳ管理センター
登録番号：
大阪府松原市西野々２-2-１０
0120-001-468
《キャッシュカードサイズ》
- 49-