様式 37-B.
責任薬剤師控

.
記入日

サリドマイド製剤（

年

月

日

）不要薬受領書

施設名
責任薬剤師登録番号

□患者本人
不要薬返却者

□薬剤管理者
患者登録番号

不要薬受領日

年

月

日
Cap
Cap

不要薬数量

Cap

□本剤服用中止
不要となった
理由

廃棄方法

□その他
（

）

□藤本製薬回収廃棄

藤本製薬 MR
不要薬受領者

注 3)

藤本製薬 MR
不要薬受領日

注 4)

年

注 1)

□医療機関廃棄

月

注 2)

日

注 1)不要薬を藤本製薬で廃棄の場合、サリドマイド製剤譲渡書を添えて藤本製薬控と不要薬を MR へ
お渡しください。後日、TERMS 管理センターよりサリドマイド製剤譲受書をお届けいたします。
注 2)不要薬を医療機関で廃棄の場合、藤本製薬控を MR へお渡しください。
注 3)、注 4)不要薬を医療機関で廃棄の場合、記入不要です。

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